BS Đinh Hữu Hòa – Khoa Ung Bướu BVĐK tỉnh Kon Tum
Ung thư vú là bệnh lý thường gặp nhất trong các bệnh ung thư ở nữ giới. Theo ghi nhận của Tổ chức nghiên cứu ung thư thế giới (International Agency for Research on Cancer), Globocan năm 2020, trên toàn thế giới có hơn 2,26 triệu người bị ung thư vú mới được chẩn đoán và 685.000 người tử vong. Tại Việt Nam, cũng theo Tổ chức này, năm 2020 có 21,555 phụ nữ được chẩn đoán ung thư vú mới mắc, chiếm 25%, đứng hàng đầu trong các bệnh lý ung thư ở nữ giới với khoảng 9345 người tử vong. Tỷ lệ tử vong còn khá cao, tuy nhiên, so với số liệu trước đây thì tỷ lệ tử vong do ung thư vú đã có phần giảm hẵn. Điều này có được là do hiện nay khoa học đã biết khá tường tận về sinh học của bệnh ung thư vú nên đã có nhiều phương pháp để điều trị và ngăn ngừa nó. Bên cạnh đó việc người dân dần quan tâm tới sức khỏe của họ hơn, việc tham gia khám sức khỏe định kỳ cũng như việc thực hiện tự khám vú hàng tháng cũng đã giúp phát hiện bệnh sớm hơn, giúp cho việc điều trị thành công hơn đã làm giảm con số tử vong do ung thư vú xuống đáng kể.
1. Các yếu tố nguy cơ của ung thư vú: có nhiều yếu tốlàm gia tăng nguy cơ mắc ung thư vú, nhưng không có nghĩa khi bạn có một hoặc thậm chí có nhiều yếu tố nguy cơ thì chắc chắn bạn sẽ bị ung thư vú
- Tuổi: Tuổi càng lớn thì càng dễ mắc ung thư vú. Nguy cơ bị ung thư vú ở tuổi 25-30 là rất thấp, bắt đầu tăng nhanh và đều trong khoảng 35-50 tuổi, tốc độ tăng chậm hơn sau tuổi mãn kinh từ 55 tuổi, lên đến đỉnh cao ở tuổi 75-85 sau đó giảm xuống. Tuy nhiên, hiện nay tuổi trẻ dưới 40 cũng bị ung thư vú khá nhiều.
- Giới: Nữ giới bị ung thư vú cao hơn nam giới gấp 100 lần
- Yếu tố gia đình: Những người đã bị ung thư vú cũng tăng nguy cơ mắc ung thư vú bên còn lại, hoặc những người có mẹ, chị em gái bị mắc ung thư vú thì có nguy cơ bị bệnh cao hơn. Phụ nữ dưới 30 tuổi có mẹ và chị bị ung thư vú một bên thì nguy cơ bị ung thư vú suốt đời là 18%, và hai bên là 25%. Trong gia đình có người bị ung thư buồng trứng, ung thư tụy, ung thư tiền liệt tuyến cũng làm tăng nguy cơ bị ung thư vú cao.
- Yếu tố kinh nguyệt và thai sản: Phụ nữ có kinh sớm trước 12 tuổi, hoặc mãn kinh muộn sau 55 tuổi, hoặc có thai lần đầu muộn sau 30 tuổi, hoặc không có con, hoặc không cho con bú cũng làm tăng nguy cơ bị ung thư vú.
- Yếu tố di truyền: Khoảng 5-10% người bệnh ung thư vú có liên quan đến di truyền. Đột biến gen BRCA1 và BRCA2 là thường gặp nhất trong ung thư vú do di truyền. Đột biến gen BRCA là yếu tố tiên đoán mắc ung thư vú mạnh nhất với nguy cơ tích lũy ung thư vú tăng theo tuổi, từ 3% ở tuổi 30 tăng lên 85% ở tuổi 70. Những phụ nữ mang gen này cũng có nguy cơ bị ung thư vú được chẩn đoán lúc tuổi trẻ và có thể bị ung thư vú hai bên, cũng như có thể có nguy cơ cao bị mắc các ung thư khác như ung thư buồng trứng, ung thư tụy. Nam giới có đột biến gen này cũng làm tăng nguy cơ mắc ung thư vú hoặc ung thư tiền liệt tuyến. Vì vậy hiện nay theo Mạng lưới ung thư toàn diện Quốc gia ( NCCN-National Comprehensive Cancer Network) việc xét nghiệm tìm gen đột biến BRCA1 và BRCA2 được tiến hành cho những người sau:
+ Đối với người bệnh đã được chẩn đoán ung thư vú thì tiến hành xét nghiệm gen đột biến cho:
• Tất cả các trường hợp ung thư vú được chẩn đoán trước 45 tuổi hoặc ung thư vú thể tam âm được chẩn đoán trước 60 tuổi hoặc ung thư vú ở nam giới.
• Người bệnh ung thư vú được chẩn đoán trong khoảng 46-50 tuổi mà có 1 trong các yếu tố như phát triển ung thư vú bên còn lại; có người thân mắc ung thư vú, ung thư buồng trứng, ung thư tụy, ung thư tiền liệt tuyến.
+ Đối với người thân của người bệnh đã được chẩn đoán ung thư vú: nên làm xét nghiệm BRCA cho tất cả người thân cấp 1 (mẹ, con, chị em ruột) và cấp 2 (cháu) của các trường hợp trên.
Ngoài ra còn có các đột biến gen khác cũng liên quan đến ung thư vú như gen ATM, TP53, PTEN, CHEK2, CDH1… nhưng với tỷ lệ ít hơn.
- Các yếu tố khác như béo phì, thừa cân, ít vận động, lạm dụng rượu bia, sử dụng hormone ngoại sinh, người có các bệnh lý lành tính của vú hoặc xạ trị vào thành ngực cũng có nguy cơ cao hơn.
2. Chẩn đoán ung thư vú
Để chẩn đoán bệnh sớm thì phụ nữ nên tham gia vào các chương trình tầm soát ung thư vú. Tầm soát ung thư vú là dùng các phương pháp chẩn đoán sẵn có để tìm và phát hiện những trường hợp ung thư vú ở giai đoạn sớm khi chưa có triệu chứng lâm sàng ( giai đoạn chưa sờ thấy khối u). Khi phát hiện ung thư vú ở giai đoạn sớm thì việc điều trị sẽ dễ dàng hơn, đạt kết quả cao hơn và có tiên lượng tốt hơn. Theo các nghiên cứu ung thư vú giai đoạn I nếu được điều trị tốt thì tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 92% nhưng ở giai đoạn IV thì tỷ lệ này giảm sâu chỉ còn 20%.
Các phương pháp phát hiện sớm ung thư vú:
- Khám lâm sàng tuyến vú bởi Bác sỹ chuyên khoa: Là phương pháp thông dụng để phát hiện ung thư vú. Các nghiên cứu khuyên phụ nữ trên 40 tuổi nên được các BS chuyên khoa khám lâm sàng tuyến vú hàng năm như một phần của sự kiểm tra sức khỏe toàn diện.Các triệu chứng của ung thư vú khi khám vú:
+ Có khối u trong vú
+ Da vú dày lên như da cam, có thể có loét, chảy máu
+ Núm vú tụt vào, tiết dịch hay máu từ núm vú
+ Khối u hạch ở nách.
- Tự khám vú hàng tháng: Tự khám vú là phương pháp dễ làm mà có hiệu quả, tự khám vú hàng tháng vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 7 sau sạch kinh sẽ giúp cho người phụ nữ dễ dàng nhận thấy những thay đổi trên ngực của họ. Người phụ nữ nên có thói quen tự khám vú để biết vú của mình bình thường là như thế nào để khi có một thay đổi nhỏ thì báo ngay cho Bác sỹ chuyên khoa.
- Chụp X-quang tuyến vú ( còn gọi Nhũ ảnh - Mammography)
Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society), tầm soát ung thư vú cho phụ nữ có nguy cơ trung bình ( là những phụ nữ không có tiền sử bị ung thư vú hoặc xạ trị vào thành ngực trước đó, không có yếu tố người thân trong gia đình bị ung thư vú, không có đột biến gen liên quan ung thư vú như BRCA) bằng X-quang tuyến vú theo định kỳ như sau:
+ Phụ nữ từ 40-44 tuổi: có thể lựa chọn bắt đầu chụp X-quang tuyến vú hàng năm
+ Phụ nữ từ 45-54 tuổi: nên chụp X-quang tuyến vú hàng năm
+ Phụ nữ 55 tuổi trở lên: có thể lựa chọn tiếp tục chụp X-quang tuyến vú hàng năm hoặc mỗi 2 năm một lần.
Đối với phụ nữ có nguy cơ cao ( bản thân mang gen BRCA đột biến; có cha mẹ hoặc anh chị em ruột hoặc con cái bị ung thư vú hoặc có mang gen BRCA đột biến mà bản thân chưa xét nghiệm gen đột biến; có tiền sử tia xạ vào thành ngực ở độ tuổi từ 10-30) thì nên tầm soát thêm bằng MRI và X-quang vú hàng năm và bắt đầu ở tuổi sơm hơn, khoảng 30 tuổi.
Tiền sử gia đình có người thân (mẹ, chị em ruột) bị ung thư vú: nên bắt đầu chụp X quang tuyến vú định kỳ từ tuổi = tuổi của người thân bị ung thư vú – 10, hoặc sớm hơn (nhưng không trước 25 tuổi và không sau 40 tuổi).
Ví dụ: Người thân bị ung thư vú lúc 35 tuổi, tuổi nên bắt đầu chụp X quang vú định kỳ là 25 tuổi.
Trường hợp tiền sử gia đình có người thân bị ung thư buồng trứng hoặc có các yếu tố nguy cơ khác như dậy thì sớm (trước 12 tuổi), mãn kinh trễ (sau 55 tuổi), không có con hoặc không cho con bú, có con lần đầu muộn (sau 30 tuổi), béo phì sau mãn kinh thì nên sàng lọc ung thư vú hàng năm bằng chụp X quang tuyến vú từ tuổi 35 trở đi.
- Siêu âm có thể phát hiện khối u trong vú, tính chất, số lượng, vị trí và tiên đoán lành tính hay ác tính của khối u. Phát hiện có hạch nách, hạch thượng đòn hay không. Siêu âm còn có thể hướng dẫn chọc u vú làm xét nghiệm tế bào và giúp phát hiện các ổ di căn ở giai đoạn muộn. Siêu âm phối hợp với X-quang vú trong những trường hợp vú có độ mô dày.
- Xét nghiệm tế bào học tại khối u, tại hạch hoặc dịch núm vú
- Sinh thiết khối u bằng sinh thiêt mở hoặc sinh thiết kim để xác định loại mô bệnh học của ung thư vú đồng thời nhuộm hóa mô miễn dịch để phân nhóm ung thư vú đưa ra phác đồ điều trị cho từng người bệnh.
3. Điều trị ung thư vú
Điều trị ung thư vú là điều trị đa mô thức nghĩa là trên cùng một người bệnh nhiều phương pháp điều trị cùng được áp dụng bao gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, liệu pháp nội tiết, liệu pháp trúng đích và miễn dịch. Tùy theo giai đoạn bệnh và nhóm mô bệnh học mà các phương pháp điều trị có thể được áp dụng đồng thời cùng lúc hoặc luân phiên trước hay sau.
- Các phương pháp điều trị tại chỗ
+ Phẫu thuật: là phương pháp điều trị tại chỗ. Hầu hết người bệnh bị ung thư vú đều phải phẫu thuật, có thể phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú kèm nạo hạch nách nếu bệnh ở giai đoạn trễ; hoặc có thể phẫu thuật bảo tồn vú, tái tạo lại tuyến vú nếu bệnh ở giai đoạn sớm. Phẫu thuật phòng ngừa ung thư vú là cắt toàn bộ mô vú để lại da tái tạo cho phụ nữ mang gen BRCA1, BRCA2.
+ Xạ trị: xạ trị cũng là phương pháp điều trị tại chỗ, thường áp dụng ở người bệnh có di căn từ 4 hạch nách trở lên hoặc bệnh ở giai đoạn III khối u trên 5cm hoặc ở người bệnh được phẫu thuật bảo tồn tuyến vú.
- Các phương pháp điều trị toàn thân
+ Hóa trị: hóa trị là dùng các thuốc hóa chất điều trị ung thư đường truyền tĩnh mạch hoặc đường uống nhằm diệt các ổ di căn vi thể nghĩa là tìm diệt các tế bào ung thư đã phát tán ra khỏi khối u nguyên phát ở vú; làm giảm nguy cơ tái phát và tăng khả năng sống sót. Hóa trị có thể đơn chất hoặc phối hợp đa chất, tuy nhiên, trong phần lớn các trường hợp thì hóa trị phối hợp cho hiệu quả tốt hơn. Không phải tất cả các trường hợp ung thư vú đều cần hóa trị, nó thường được áp dụng trong các trường hợp sau:
• Hóa trị trước mổ (gọi là hóa trị tân bổ trợ): Áp dụng cho người bệnh có khối u lớn mục đích thu nhỏ khối u, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật cắt vú nạo hạch hoặc nhằm tăng tỷ lệ mổ bảo tồn vú.
• Hóa trị sau mổ ( gọi là hóa trị bổ trợ): Mục đích tiêu diệt di căn vi thể, diệt các tế bào ung thư còn sót lại sau mổ nhằm giảm tái phát tại vú và giảm di căn xa.
• Hóa trị ở giai đoạn tiến triển: Ở giai đoạn bệnh đã lan tràn ra khỏi vú, di căn xa thì hóa trị là phương thức điều trị chính để kéo dài thời gian sống còn cũng như để cải thiện chất lượng sống.
Vì các thuốc hóa chất không chỉ tác động lên tế bào ung thư mà nó còn ảnh hưởng lên cả các tế bào lành do vậy hóa trị có nhiều tác dụng không mong đợi như rụng tóc, thiếu máu, sốt hạ bạch cầu, viêm loét niêm mạc đường tiêu hóa, tiêu chảy, nôn mữa…
+ Liệu pháp nội tiết tố (còn gọi là liệu pháp hormone) :
Estrogen và Progesterone là các hormone được sản sinh chủ yếu từ buồng trứng ở phụ nữ chưa mãn kinh, chúng cũng được tạo ra từ mô mỡ, da…ở phụ nữ sau mãn kinh hay nam giới. Ngoài vai trò giúp phát triển, duy trì và điều hòa các chức năng sinh dục nữ, nó còn kích thích sự hình thành và phát triển một số loại ung thư vú, gọi là ung thư vú nhạy cảm với hormon. Trong tổng số bệnh nhân bị ung thư vú có 70%-75% bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính (Estrogen Receptor-ER (+) và/hoặc Progesterone Receptor – PR(+)), nghĩa là ung thư vú nhạy cảm với hormone. Liệu pháp hormone làm chậm hoặc ngừng sự phát triển của các ung thư nhạy cảm với hormone bằng cách ngăn chặn khả năng sản xuất Estrogen của cơ thể hoặc bằng cách can thiệp vào hoạt động của Estrogen. Những khối u mà không nhạy cảm với hormone thì không đáp ứng với liệu pháp nội tiết tố. Liệu pháp nội tiết tác động vào hoạt động của Estrogen đã trở thành nền tảng trong điều trị ung thư vú trong hơn nhiều thập kỷ qua.
Liệu pháp hormone thường điều trị kéo dài ít nhất 5 năm, có trường hợp cần thời gian điều trị lên đến 10 năm và thường được bắt đầu sau mổ hoặc sau hóa trị.
Liệu pháp hormone bao gồm:
• Các thuốc chặn thụ thể Estrogen như Tamoxifen, Fulvestran. Các thuốc này có tác dụng ngăn cản Estrogen gắn vào thụ thể nội tiết hoặc làm bất hoạt các thụ thể này trên tế bào ung thư nên các tế bào ung thư không nhận được sự kích thích của Estrogen dẫn đến ung thư ngưng phát triển. Các thuốc này có thể điều trị cho người bệnh ung thư vú chưa hoặc đã mãn kinh.
• Các thuốc làm giảm nồng độ Estrogen như Anastrozole, Letrozole… các thuốc này có tác dụng ức chế men Aromatase qua đó ngăn cản quá trình sản sinh Estrogen từ mô mỡ. Các thuốc này có hiệu quả cho người bệnh ung thư vú đã mãn kinh, nó cũng có thể được dùng ở người bệnh chưa mãn kinh nhưng phải phối hợp thêm với ức chế buồng trứng.
• Ức chế buồng trứng, buồng trứng là nơi sản sinh phần lớn lượng Estrogen trong cơ thể vì vậy đối với phụ nữ chưa mãn kinh bị ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính (ER+ hoặc PR+) thì cần phải ức chế buồng trứng khi dùng liệu pháp hormone với các thuốc ức chế Aromatase (AI). Các phương pháp ức chế buồng trứng bao gồm phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng hoặc ức chế buồng trứng bằng thuốc.
+ Liệu pháp trúng đích ( Targeted therapy):
Cũng giống hóa chất, các thuốc trúng đích đi vào máu và có tác động đến tế bào ung thư ở khắp nơi trong cơ thể. Nhưng liệu pháp trúng đích tác động vào đích phân tử chuyên biệt như gene và protein liên quan đến sự hình thành và phát triển tế bào ung thư để diệt chỉ các tế bào ung thư, trong khi hoá chất tác động nhanh chóng gây chết vào cả tế bào bình thường (tế bào lành) và tế bào ung thư.
• Liệu pháp trúng đích cho ung thư vú có HER2 (+): Thông thường, thụ thể HER2 (là thụ thể yếu tố phát triển biểu mô 2) giúp kiểm soát cách thức hoạt động của tế bào vú làm sao phát triển khỏe mạnh, phân chia và tự sửa chữa. Nhưng trong khoảng 20% người bệnh ung thư vú, gen HER2 không hoạt động chính xác và tạo ra quá nhiều bản sao của chính nó (được gọi là khuếch đại gen HER2). Tất cả các gen HER2 tạo ra quá mức này khiến các tế bào vú tạo ra quá nhiều thụ thể HER2 (biểu hiện quá mức protein HER2). Điều này làm cho các tế bào vú phát triển và phân chia một cách không kiểm soát. Ung thư vú dương tính với HER2 có xu hướng phát triển nhanh và mạnh hơn so với ung thư vú âm tính HER2, nó có nhiều khả năng cho di căn và tái phát sớm hơn cũng như có tiên lượng xấu hơn các loại ung thư vú khác. Để có hướng điều trị tốt nhất điều quan trọng là tất cả người bệnh ung thư vú cần phải được kiểm về tình trạng HER2. Để xác định HER2 thì cần phải nhuộm hóa mô miễn dịch, xét nghiệm FISH…Hiện nay, đã có một số thuốc trúng đích được sử dụng điều trị ung thư vú có HER2 (+) là các kháng thể đơn dòng như Trastuzumab, Pertuzumab…
• Liệu pháp trúng đích cho ung thư vú có thụ thể hormone (+): Khoảng 70-75% người bệnh ung thư vú có thụ thể hormone (+), nghĩa là ER(+) và/hoặc PR(+). Các người bệnh này được lợi khi điều trị với liệu pháp hormone. Tuy nhiên trong các trường hợp bệnh tiến triển có HER2(-), phối hợp liệu pháp hormone với các thuốc trúng đích có thể đưa đến hiệu quả cao hơn. Các thuốc trúng đích nhóm này hiện nay đã được chấp thuận gồm các thuốc ức chế CDK4/6 như Palbociclib, Ribociclib và Abemaciclib; các thuốc ức chế mTOR như Everolimus; các thuốc ức chế PI3K như Alpelisib; các thuốc ức chế PARP như Olaparib, Talazoparib được điều trị cho người bệnh ung thư vú có đột biến gen BRCA giai đoạn di căn.
+ Liệu pháp miễn dịch:
Liệu pháp miễn dịch là phương pháp điều trị sử dụng một số phần nhất định của hệ miễn dịch con người để chống lại các bệnh lý như ung thư. Điều này có thể được thực hiện theo cách kích thích hệ thống miễn dịch tự thân, hoặc bổ sung các thành phần hệ thống miễn dịch (protein miễn dịch) để tấn công các tế bào ung thư. Đối với các loại ung thư khác nhau, liệu pháp miễn dịch có hiệu quả khác nhau, có thể áp dụng độc lập hoặc kết hợp với các phương pháp điều trị khác.
Đầu năm 2019, FDA đã phê duyệt thuốc miễn dịch Atezolizumab được sử dụng cùng với paclitaxel gắn với protein trong điều trị ung thư vú bộ ba âm tính ( ER, PR, Her-2 âm tính) giai đoạn tiến triển tại chỗ nhưng không thể cắt bỏ được bằng phẫu thuật hoặc giai đoạn di căn.
Hiện nay, Khoa Ung bướu Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum đã triển khai gói tầm soát ung thư vú bao gồm khám lâm sàng do các BS chuyên khoa ung bướu có kinh nghiệm đảm nhận; chụp X-quang, siêu âm, MRI tuyến vú cũng như các xét nghiệm khác bao gồm xét nghiệm tế bào, mô bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch xác định ung thư vú theo từng phân nhóm để có cơ sở lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Về điều trị Khoa Ung bướu cũng đã triển khai khá đầy đủ các mô thức điều trị cho người bệnh ung thư vú như phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến vú + nạo hạch nách; phẫu thuật nội soi cắt buồng trứng cho người bệnh ung thư vú chưa mãn kinh nhạy vói hormone ; điều trị toàn thân như hóa trị, liệu pháp hormone cho người bệnh có thụ thể nội tiết (+) và liệu pháp trúng đích cho người bệnh ung thư vú có HER2 (+) với các phác đồ đã được Bộ Y tế ban hành cũng như theo hướng dẫn của các Tổ chức nghiên cứu về ung thư trên thế giới như NCCN ( National Comprehensive Cancer Network), ASCO (American Society of Clinical Oncology), ACS ( American Cancer Sociaty)…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2020), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư vú theo quyết định số 3128/QĐ-BYT ngày 17 tháng 07 năm 2020.
2. American Cancer Sociaty, Breast Cancer
3. American Society of Clinical Oncology (2021), Endocrine Treatment and Targeted Therapy for HR-Positive, HER2-Negative Metastatic Breast Cancer.
4. Cancer.Net (2020), Breast Cancer Screening.
5. International Agency for Research on Cancer (2020), Globocan 2020.
6. National Comprehensive Cancer Network Guidelines (2021), Breast Cancer Version 1.2022.
MỘT SỐ HÌNH ẢNH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TẠI KHOA UNG BƯỚU
