Quên mật khẩu

Gọi cho chúng tôi: 060.3862573

Đăng nhập

Sức khỏe thường thức

5 sai lầm trong chẩn đoán cần tránh ở người bệnh đến khám với triệu chứng cấp cứu hay chấn thương

2016-05-09 09:54:56

            Chẩn đoán sai có thể gặp ở bất kỳ cơ sở y tế nào. Bác sỹ Robert Glatter của Khoa Cấp cứu Bệnh viện Lenox Hill, TP New York mô tả những sai lầm chẩn đoán mà ông ta thường gặp tại khoa Cấp cứu. Những ca bệnh cấp cứu gặp ở đây cũng có thể đến với những cơ sở khám chữa bệnh ngoại trú khác với các dấu hiệu tương tự; chúng sẽ được mô tả không theo một thứ tự nào về tầm quan trọng, tần suất gặp hay mức độ nguy hiểm.

1. X-quang là chưa đủ:

Một trẻ trai 15 tuổi chạy bộ chân không trên chiếc cầu ao làm bằng gỗ. Nó cảm thấy bị đâm xuyên da lòng gót bàn chân trái bởi một vật nhọn. Nó cảm thấy đau khi đứng đặt trọng tâm lên gót chân bị thương và được mang đi khám sau khị bị thương ít giwof.

Khi khám bệnh, không thấy có sưng cứng hay tấy đỏ mà chỉ thấy một vệt mờ nghi rách da. Không thấy có dị vật bằng mắt thường kể cả khi khám kỹ hơn. Phim X-quang tổng quát bàn-gót chân không thấy dị vật. Vết thương được rửa sạch bằng betadine và bôi mỡ bacitracin rồi dán băng cá nhân lên trên. Trẻ được cho ra viện sau khi dặn dò chườm đá và đưa chân đau lên cao.

Vì sao đây là một chẩn đoán sai????

Dị vật không được tìm thấy

BN trở lại khoa Cấp cứu sau 5 ngày vì vẫn tiếp tục bị đau. Trẻ có một vùng sưng tròn đường kính 1 cm với một vùng lùng nhùng 0,5X0,5 cm ở giữa gót chân phải.

Siêu âm tại giường cho thấy một mảnh gỗ dài 5 mm nằm sâu mô dưới da 0,5 cm. Người ta rạch một đường nhỏ và lấy mảnh gỗ ra nguyên vẹn. Vết thương được dẫn lưu và để hở cho lên mô hạt. BN được dùng Bactrim 2 viên x 2 lần/ngày và cho ra viện, hẹn tái khám theo dõi sau hai ngày với bác sỹ chăm sóc (primary care physician) của cháu.

Dị vật thường bị bỏ quên trong những lần khám đầu tiên và nhiều BN chỉ đến khám cấp cứu khi có sưng, đỏ và đau. Luôn luôn chú ý đến khả năng có dị vật ở những vết thương đâm xuyên. X-quang đôi lúc không phát hiện được dị vật là gỗ hay nhựa. Trong một nghiên cứu, khoảng 78% dị vật được chẩn đoán khi khám xét tại chỗ mà không dùng chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên, cũng ở nghiên cứu kể trên, người ta thấy 93% dị vật là gỗ và 25%  dị vật thủy tinh bị bỏ sót trên phim XQ. Sử dụng siêu âm tại giường rất được khuyến cáo trong trường mảnh vụn hoặc dị vật mảnh gỗ cắm vào.

Siêu âm là rất cần và ngày nay hoàn toàn dễ làm để nhận biết các dị vật. Siêu âm có độ nhậy từ 50-90% để phát hiện dị vật và độ đặc hiệu là 70-97% đối dị vật kim loại, đá sạn, gỗ, nhựa và gai xương rồng. Thật vậy, trong một nghiên cứu, siêu âm giúp định vị được 19/21 dị vật không phát hiện trên phim XQ. Ưu điểm của siêu âm là khả năng làm rõ kích thước, độ ăn sâu và hình dạng của dị vật và nó có liên quan như thế nào với các cấu trúc giải phẫu lân cận như là khớp, xương, gân và mạch máu.

Dị vật bị bỏ sót đôi khi dẫn đến kiện tụng do thực hành sai. Chăm sóc vết thương chiếm khoảng 5-20% trong tất cả các yêu sách chống lại bác sỹ buồng Cấp cứu, dẫn đến 3-11% phán quyết chịu lỗi.

2. Kiểu đau gây sai lầm

Một phụ nữ 28 tuổi có tiền sử bệnh trào ngược dạ dày (GERD) đến khám với đau thượng vị và nữa bụng trên xuất hiện đã 1 ngày nay, kèm với buồn nôn, nôn và một đợt tiêu chảy. Cô ta nói mình không bị sốt. Cô cũng than phiền bị chuột rút lan tỏa vùng bụng giữa và khó chịu quanh rốn. Khám bệnh thấy có đau nhẹ quanh rốn mà không có phản ứng thành bụng đáng kể. Tét thai âm tính. Bệnh nhân được xử trí với 1 L muối đẳng trương truyền tĩnh mạch và 30 cc Maalox giúp đỡ một chút. Số lượng bạch cầu bình thường và xét nghiệm nước tiểu âm tính với hồng cầu hay bạch cầu. Bệnh nhân được cho về nhà và dặn đến khám tại bác sỹ chăm sóc ban đầu để theo dõi sau 1-2 ngày.

Vì sao đây là một chẩn đoán sai????

Viêm ruột thừa không điển hình

BN trải qua một cơn đau ngày càng tệ trong 12 giờ sau đó và trở lại buồng Cấp cứu với đau nhiều vùng hố chậu phải, và cô ta bị sốt 1010F. Khi tái nhập viện, một phim CT-scan vùng bụng và khung chậu cho thấy hình ảnh viêm ruột thừa cấp.

 

 

 

             BN này chủ yếu là đau bụng vùng thượng vị và rất ít đau ở nữa bụng dưới, khiến cho nhiều thầy thuốc không nghĩ đến viêm ruột thừa trong giai đoạn sớm. Trong giai đoạn sớm của VRT, BN có thể đến khám với những triệu chứng mơ hồ như buồn nôn, khó chịu và đau ở bụng trên. Chẩn đoán VRT cấp chính xác và đúng thời điểm là rất cần cho việc giảm thiểu gánh nặng bệnh tật và tử vong, đặc biệt là ở những BN lớn tuổi hoặc BN bị đái đường, bệnh thận mạn, hoặc bệnh tim. Mổ sớm cũng giúp ngăn ngừa nguy cơ thủng ruột thừa. Tỷ lệ tử vong có thể tăng từ <1% ở những ca ruột thừa không thủng lên đến ≥ 5% trong trường hợp thủng.

            Mặc dù chẩn đoán VRT không khó trong trường hợp BN có các triệu chứng kinh điển, những ca bệnh biểu hiện không điển hình có thể làm chậm trễ việc điều trị và gây biến chứng. Không nghĩ đến chẩn đoán VRT hoặc không chỉ định hình ảnh học với CT hay siêu âm có thể bỏ sót những ca bệnh VRT với khả năng hình thành abces hoặc thủng.

            Điều nên làm là khám bụng cẩn thận và toàn bộ, kể cả việc sờ nắn vùng hố chậu phải và quanh rốn, ở tất cả những BN đến khám vì đau thượng vị và có các triệu chứng đường tiêu hóa, và nên nghĩ đến VRT ở BN có đau vùng quanh rốn. Hướng dẫn rõ ràng rành mạch về việc theo dõi theo thời gian và lúc nào cần trở lại khám có thể giúp chăm sóc BN tốt hơn.

            3. Không có gãy xương rõ ràng

            Một BN nam 21 tuổi thuận tay phải đến khám sau khi bị té dạng tay ra ngoài (FOOSH = falling on an outstretched hand) 1 ngày trước đó. Anh ta van đau vùng mu cổ tay phải. Phim chụp thường quy bao với các tư thế trước sau, nghiêng và chếch được bác sỹ đọc là không có gãy xương. BN được đặt nẹp lòng bàn tay và hẹn theo dõi trong 2 tuần

Vì sao đây là một chẩn đoán sai????

           

            Lượng giá một tổn thương kiểu FOOSH

            Với việc theo dõi sát và chụp phim kiểm tra liên tiếp, người ta ghi nhận thấy một gãy xương thuyền phía ngọn chi với di lệch nhẹ. BN tiếp tục van đau (nhất là vùng giải phẫu hộp xương), đau tăng khi tác động lực quanh trục. BN được đặt một bao cẳng tay ngắn và xếp lịch mổ hở để cố định gãy xương vào ngày hôm sau.

 

            BN này chưa bao giờ được thăm khám một cách toàn thể kỹ càng,bác sỹ chưa nắn kỹ vào hộp xương giải phẫu hoặc thực hiện tác động lực lên trục. Chỉ có hình ảnh XQ đặc hiệu này của tổn thương xương thuyền đã có chỉ định giải quyết nguyên nhân gây đau.

            Cơ chế của kiểu gãy xương này – ngữa lòng bàn tay quá mức và đè nén xương thuyền vào cạnh lưng của xương quay – có thể giải thích vì sao nó thường gây đau vùng hộp thuốc lào, dù cho không thấy tổn thương gãy xương trên phim XQ thường quy. Thật vậy, gần 7% gãy xương thuyền không nhìn thấy được trên phim XQ ban đầu. Thường thì nếu lần chụp phim đầu tiên không thấy có gãy xương, thực hành chuẩn là phải lập lại phim XQ sau 1-2 tuần để đánh giá một gãy xương thuyền bị che dấu, bởi vì một khi hấp phụ xương xảy ra thì gãy xương có thể lộ rõ hơn. Thay cho chụp phim XQ liên tiếp đẻ theo dõi có thể là MRI, CT hoặc là scan xương, với MRI là vượt trội về tính nhậy và tính đặc hiệu kể cả ngay sai khi bị thương. MRI còn có ưu điểm là tiết kiệm chi phí liên quan đến việc ít đi tái khám hơn. Gãy xương thuyền có tỷ lệ (8%-10%) liền xương lệch hoặc không liền xương cao, dẫn đến cổ tay lỏng lẽo cũng như viêm khớp sau chấn thương. Ngoài ra, còn có thể bị hoại tử vô mạch tiếp sau gãy xương đầu gần của xương thuyền do không có mạch nuôi ở đoạn này.

            4. Triệu chứng mơ hồ

            Một phụ nữa 42 tuổi béo phì đến buồng Cấp cứu khám với triệu chứng mơ hồ đau bụng, chướng bụng, buồn nôn, nôn và chóng mặt, kèm với thở gấp và đau sau vùng ngực hai giờ trước đây. Bà không thấy đau bụng dữ dội, không tiêu chảy, không sốt, rét hoặc không đi du lịch gần đây. Huyết áp là 145/90 mmHg, mạch 52 l/phút. SpO2 là 99% với không khí trong phòng. Các xét nghiệm ban đầu (công thức máu, điện giải và lipase máu) trong giới hạn bình thường.

            BN được xử trí với 1L muối đẳng trương và 4mg ondansetron. Que nhúng nước tiểu âm tính với hồng bạch cầu, vi khuẩn hay nitrates và HCG nước tiểu âm tính. Dấu hiệu sinh tồn đo lại là HA 135/70 mmHg, mạch 50 L/phút và SpO2 98%.

            BN thấy đỡ hơn sau khi dùng chống nôn ở buồng Cấp cứu và cho về nhà với đơn thuốc ondansetron và lời dặn đến khám bác sỹ chăm sóc ban đầu hoặc trở lại buồng Cấp cứu nếu không thấy giảm.

Vì sao đây là một chẩn đoán sai????

            Nhồi máu cơ tim bị bỏ sót

            BN trở lại 4 giờ sau đó với ù tai chóng mặt nhiều hơn và nôn ói. Huyết áp giảm 80/60 mmHg. ECG được làm ngay và thấy có ST chênh lên 2 mm ở những chuyển đạo dưới. BN được đưa ngay đến buồng can thiệp mạch để xử trí cấp cứu NMCT với ST chênh ở vách sau.

            Ca bệnh này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đo ECG ở người trưởng thành, nhất là người lớn tuổi và phụ nữ, khi họ đến khám cấp cứu với đau bụng và những triệu chứng tiêu hóa mơ hồ. Ở BN này lần khám đầu tiên đã không cho làm ECG vì không nghĩ đến bệnh mạch vành cấp trong chẩn đoán gián biệt với dấu hiệu buồn nôn, nôn, đau bụng, chướng bụng và chóng mặt.

            Không phải tất cả BN nhồi máu cơ tim đều có cơn đau thắt ngực. Gần đến 1/3 BN có biểu hiện không điển hình hoặc không có triệu chứng gì cả. Những triệu chứng đó bao gồm khó chịu, mệt nhọc, buồn nôn, nôn, thở gấp, chóng mặt và thoáng ngất hay ngất. Thử nghiệm GRACE cho thấy 8,4% BN trải nghiệm nhồi máu cơ tim mà không có đau thắt ngực. Khó thở là triệu chứng nổi bật ở 50% BN. Phụ nữ, người lớn tuổi và người bị đái đường hay có suy tim sẳn trước đó thường có thể có biểu hiện không điển hình. Những người với biểu hiện không điển hình này thường pahir nhận sự cham sóc kém hơn, chậm hơn và do đó gánh nặng bệnh tật và tử vong tăng cao. Tử vong gần đến 13% ở những BN với triệu chứng không điển hình này, so với 4% người có triệu chứng điển hình.

            5. Không tìm thấy sỏi thận

            Một BN nam 60 tuổi đến khám cấp cứu với cơn đau hông trái kèm chóng mặt xảy ra đột ngột 1 giờ trước đó. Huyết áp là 100/60 mmHg, mạch 110 L/phút. Được xử trí với morphine (4mg) và BN giảm đau một phần. Que nhúng nước tiểu cho thấy có tiểu máu. Chẩn đoán hiện hành là cơn đau quặn thận.

Vì sao đây là một chẩn đoán sai???? 

            Một phình mạch bị che giấu

            Khí đang theo dõi tại khao Cấp cứu sau khi dùng morphine, huyết áp của BN tụt xuống đột còn 80 mmHg bắt bằng tay. Ông ta có bụng chướng căng lên. Siêu âm tại giường cho thấy có dịch tự do trong ổ bụng và một phình động mạch chủ bụng 7 cm. BN được đưa ngay vào phòng mổ.

            Hãy cẩn thận với những BN già ≥60 tuổi với biểu hiện ban đầu như sỏi thận. Nên nghĩ đến phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) ở BN lớn tuổi có đau hông lưng, nhất là trong bối cảnh hạ huyết áp. Trước khi nghĩ đến cơn quặn thận, hãy nghĩ trước tiên là PĐMCB. Cho làm ngay siêu âm tại giường nếu BN không ổn định hoặc làm CT scan nếu BN ổn hơn. Đau do PĐMCB vỡ thường bị chẩn đoán nhầm là cơn đau quặn thận.

 

            Trong một nghiên cứu với 134 BN bị PĐMCB có triệu chứng đến khám tại khoa Cấp cứu, những đặc điểm sau đây được ghi nhận:

-          18% chẩn đoán ban đầu nhầm với cơn đau quặn thận

-          Tất cả BN đều > 60 tuổi và không ai có tiền sử quặn thận

-          43% có đái máu khi xét nghiệm nước tiểu

-          80% khám có một khối đập nẩy theo mạch

-          Chậm trễ trong chẩn đoán liên quan đến tử vong cao hơn so với những BN được chẩn đoán đúng và nhanh.

Nguồn cơn của sai lầm: “thả neo” chẩn đoán

           Về cơ bản một chuyên ngành chẩn đoán ở khoa Cấp cứu cần phải nhanh, bệnh cảnh phức tạp, khó lường đã từng được đặt tên là “một buồng xét nghiệm ra sai lầm tự nhiên”. Thật vậy, không có một nguyên nhân hoặc yếu tố kích phát đơn độc nào có thể giải thích được tất cả những sai lầm trong chẩn đoán. Biểu hiện không điển hình, khó khăn trong giao tiếp, sai lầm quy trình kỹ thuật và BN không thích ứng, tất cả đều góp phần vào chẩn đoán sai. Trong y học cấp cứu và khi đối mặt với những triệu chứng khẩn cấp, có một kiểu sai lầm về nhận thức (cognitive error) là “thả neo buột chặc chẩn đoán” – khi mà bác sỹ trở nên cứng nhắc với thể hiện bề nổi của BN khi đến khám quá sớm trong tiến trình chẩn bệnh và bấu víu vào cảm nhận ban đầu đó mặc dù đã hé mở những bằng chứng ngược lại. Có thể vượt qua dạng thắt buộc neo này bằng những kỹ thuật loại bỏ sai lầm về nhận thức giúp cho thầy thuốc phát triển được những khả năng lập luận lâm sàng sáng suốt ./.                                                                                   

BS. Phạm Bá Đà – BVĐK tỉnh Kon Tum lược dịch

5 Diagnostic Errors to Avoid: The Patient With Urgent Symptoms or Injuries

http://www.medscape.com/features/slideshow/diagnostic-errors/emergency-medicine?

Robert Glatter, MD