PHÂN BIỆT KS DỰ PHÒNG VÀ KS ĐIỀU TRỊ TRONG NGOẠI KHOA

            Việc phân biệt chỉ định kháng sinh (KS) dự phòng với KS điều trị là rất quan trọng, vì điều này sẽ ảnh hưởng đến thời gian sử dụng KS cũng việc chọn lựa KS. KS dự phòng chỉ được khuyến cáo trong dự phòng trước, trong, và sau phẫu thuật. Không nên kéo dài KS dự phòng trên 24 gìơ sau khi mổ, bởi vì điều này chẳng cho phép ngăn được nhiễm trùng vết mổ (NTVM) do sự vấy nhiễm sau phẫu thuật. Sử dụng KS dự phòng kéo dài không thích hợp dẫn đến sự phát triển các VK kháng thuốc và cũng có thể che dấu các dấu hiệu nhiễm khuẩn đã thành lập, khiến cho việc chẩn đoán xác định thêm khó khăn.

            Ngược lại, sử dụng KS điều trị thường là bắt đầu trước khi mổ, kéo dài quá 24 giờ sau mổ và nhằm mục tiêu điều trị những nhiễm trùng có liên quan đến phẫu thuật đã xác định (established surgical infections).

CÁC CHỈ ĐỊNH DÙNG KS ĐIỀU TRỊ Ở BN PHẪU THUẬT

            Nên sử dụng KS điều trị ở những BN có NTVM hoặc nhiễm trùng có liên quan đến phẫu thuật đã xác định, thường là xảy ra trước khi mổ.

            Quyết định sử dụng KS điều trị nên được dựa trên sự phân loại kinh điển về NTVM và bệnh cảnh lâm sàng. Quả thực là trong hầu hết các NTVM nông mà không có đáp ứng viêm toàn thân, điều trị KS gần như là không cần thiết. Ngược lại, NTVM sâu và NTVM khoang - phủ tạng cũng như bất kỳ NTVM nào mà có triệu chứng toàn thân của nhiễm khuẩn nên được sử dụng liệu pháp KS điều trị.

            Điều trị tiên quyết của một vết mổ bị nhiễm trùng là dẫn lưu nó. Chỉ định KS chỉ là phụ trợ cho dẫn lưu phẫu thuật nếu thấy có bằng chứng của đáp ứng viêm toàn thân.

KHI NÀO NÊN SỬ DỤNG KS ĐIỀU TRỊ HƠN LÀ DÙNG KS DỰ PHÒNG?

            Việc dùng KS trong hầu hết các phẫu thuật “nhiễm” và “bẩn” được xem như là KS điều trị hơn là KS dự phòng. Trong những trường hợp này điều trị KS thường được bắt đầu trước mổ và tiếp tục dùng sau mổ trong hơn 24 giờ.

             Trong trường hợp nhiễm trùng phẫu thuật tiên phát, những BN có bệnh cảnh nhiễm trùng lan xa ra tiêu điểm nhiễm trùng ban đầu thì nên được dùng KS điều trị kéo dài trên 24 giờ. Ngược lại, những BN có ổ viêm nhiễm được lấy đi một cách hoàn toàn, ví dụ ổ nhiễm trùng khu trú, thì chỉ nên điều trị với KS dự phòng trong 24 giờ hay ít hơn. Xác định tình trạng nhiễm trùng trong khi mổ (ví dụ, BN có tìm thấy mủ trong khi mổ hay có dịch ổ bụng nhiễm khuẩn) là một chỉ định tuyệt đối của KS điều trị, bởi vì đây là những BN được xem như là nhiễm trùng có liên quan đến phẫu thuật đã được xác định.

            Dù là việc phân định giữa KS điều trị và KS dự phòng thường là khá rõ ràng, nhưng cũng có những BN mà việc sử dụng KS lại nằm trong “vùng xám” khó phân định. Ví dụ, KS cho trong 24 giờ hay ít hơn đã là đủ cho nhiều BN bị thủng ruột do chấn thương,thủng ruột do “thầy thuốc” (nội soi đại tràng hay thủng ruột khi mổ) và thủng dạ dày – tá tràng được mổ sớm ngay tức thời. Tuy nhiên, ý kiến các chuyên gia đều thống nhất là những BN có thủng ruột non hay ruột già lâu hơn 12 giờ, hay thủng dạ dày tá tràng lâu hơn 24 giờ, đều là những BN có nhiễm trùng trong ổ bụng đã xác định và nên được dùng KS điều trị.

            Một trong những nhiệm vụ chính của Hội đồng thuốc và điều trị là xây dựng cho từng lãnh vực phẫu thuật khác nhau, những khuyến cáo về chỉ định KS điều trị / dự phòng dựa trên cơ sở các số liệu có bằng chứng khoa học cao của các thử nghiệm lâm sàng được thiết kế tốt.

CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA ĐIỀU TRỊ KS TRONG NK - PHẪU THUẬT

            Khi kê đơn KS điều trị mỗi phẫu thuật viên nên tuân thủ nghiêm những hướng dẫn sau để điều trị BN hiệu quả hơn và tránh được kháng thuốc KS:

-          Lựa chọn một KS có vẽ là nhậy cảm hoàn toàn với vi sinh vật đã được biết (thuận lợi hơn nữa là dùng một KS phổ hẹp nếu thích hợp);

-          Hạn chế sử dụng KS đang (hay đã) có tình trạng kháng thuốc;

-          Những KS dùng đường toàn thân thì không được dùng tại chỗ;

-          Nên dùng KS với liều đầy đủ bằng con đường thích hợp và với khoảng cách đúng đắn;

-          Phải biết được các tác dụng phụ của thuốc để theo dõi, giám sát;

-          Không nên dùng các KS đắt tiền nếu có sẳn loại tương đương rẽ tiền hơn và có hiệu quả.

LIỆU PHÁP KS THEO KINH NGHIỆM VÀ THEO MỤC TIÊU

            Cần phân biệt giữa điều trị đặc hiệu (theo mục tiêu) với điều trị theo kinh nghiệm.

            Khi nguyên nhân của căn bệnh không biết được, một liệu pháp theo kinh nghiệm được hướng dẫn bởi vị trí và loại nhiễm khuẩn và nhóm các vi sinh gây bệnh đã biết trước đây. Nên sử dụng (đơn lẻ hay phối hợp) các loại kháng sinh

-          bao trùm được nhóm vi khuẩn này;

-          có cơ may điều trị hiệu quả cao nhất với một phổ hoạt tính hẹp và;

-          dự lường có những tác dụng bất lợi tối thiểu.

Một khi đã biết được VK và KSĐồ, có thể đổi sang một thuốc KS với phổ hẹp hơn. Điều này sẽ giúp giảm thiểu các tác dụng phụ không mong muốn, giảm bớt áp lực chọn lọc kháng KS và tiết kiệm chi phí. Với nguyên nhân đã biết được và có thể là cả kháng sinh đồ cũng đã được biết, KS sẽ được lựa chọn cho một điều trị đặc hiệu có hy vọng thành công cao nhất, với phổ tác dụng hẹp và tác dụng phụ tối thiểu.         

ĐƯỜNG DÙNG THUỐC

            Chỉ có dùng đường toàn thân (tiêm TM và TB) và đường uống mới thích hợp cho BN phẫu thuật.

            Dùng đường TM có thuận lợi là có thể đạt nhanh đến nồng độ cao trong máu và ở tổ chức. Bởi vì vậy, các nhiễm trùng phẫu thuật nghiêm trọng và gây chết đều cần KS tĩnh mạch.

            Ngay khi tình trạng lâm sàng cho phép, nên chuyển đổi từ đường TM sang đường uống . Tuy nhiên, sử dụng đường uống không được khuyến cáo trong những trường hợp hôn mê, nôn ói, rối loạn nuốt và các bệnh lý dạ dày tá tràng.

            Những đường dùng KS khác đem lại các kết quả không đáng tin cậy và do đó nên tránh sử dụng nếu có thể.

            Dùng KS rửa khoang ổ bụng trong lúc mổ sẽ không đạt được những nồng độ tối ưu tại vị trí nhiễm khuẩn. Nếu tăng liều này lên thì có thể dẫn đến sự xuất hiện các phản ứng phụ toàn thân.

SỬ DỤNG KS TẠI CHỖ

            Đôi khi việc dùng các KS bôi tại chỗ làm giảm đáng kể tần suất nhiễm trùng các vết mổ bị vấy nhiễm. Tuy nhiên, phối hợp thuốc tại chỗ với thuốc toàn thân cũng không hiệu quả hơn là dùng một loại, và dùng tại chỗ thường đáp ứng kém hơn đường toàn thân. Về nguyên tắc chung thì các thuốc dùng tại chỗ không gây hại gì nếu chúng ta tuân thủ những quy luật sau: (1) không dùng bất kỳ thuốc nào vào vết thương hay trong ổ bụng nếu thuốc không thích hợp với đường toàn thân; và (2) không dùng những thuốc nào khác ngoài thuốc được chấp nhận dùng bằng đường toàn thân. Về vấn đề số lượng sử dụng, lượng dùng tại chỗ vết thương bao nhiêu thì cộng thêm thuốc dùng đường toàn thân bấy nhiêu. Có thể dùng thuốc tại chỗ đối với các vết thương do bỏng, đối với những vết thương hở, ở những BN chọn lọc.

            Ngoại trừ vết thương bỏng, dùng KS tại chỗ (xịt thuốc vào vết mổ, bơm thuốc vào ống dẫn lưu, rửa các khoang trong lúc mổ,...vv.) để dự phòng hay điều trị NTVM là một thực hành không tốt của phẫu thuật viên và thường kém hiệu quả so với thuốc dùng đường toàn thân. Hầu hết các thuốc KS đã được chứng minh là bị phá huỷ bởi các sản phẩm thoái hoá của ổ viêm (debris) và các men - độc tố VK. Khi được dùng tại chỗ, các KS toàn thân không đạt được nồng độ diệt khuẩn tối ưu tại ổ nhiễm khuẩn và tổ chức xung quang, dẫn đến sự hình thành và phát triển kháng thuốc.

ĐIỀU TRỊ HẠ BẬC THANG (de-escalation therapy)    

            Điều trị hạ bậc thang là một chiến thuật điều trị hoạt động trên nguyên tắc là phác đồ tốt nhất có thể được đối với những BN nặng bị nhiễm trùng nghiêm trọng với liệu pháp theo kinh nghiệm sử dụng một thuốc KS phổ rộng để mang đến sự bao phủ trọn vẹn lên nhóm các vi sinh gây bệnh. Làm điều này là để phòng tránh tỷ lệ tử vong cao thường đi đôi với điều trị KS không thích hợp ban đầu.

            Điều trị KS ban đầu không thích hợp là yêu tố nguy cơ chính của tử vong trong các bệnh nhiễm trùng nặng, đặc biệt là các nhiễm trùng bệnh viện. Do vậy điều trị ban đầu thích hợp là một yếu tố tiên lượng quan trọng đối với các BN này. Điều trị thích hợp được định nghĩa là việc sử dụng ít nhất là một KS mà tất cả các VK phân lập được đều nhậy cảm in vitro tại thời điểm nuôi cấy. Điều trị hạ bậc thang là một biện pháp “nhằm cân bằng việc cung cấp được điều trị KS ban đầu có hiệu quả cho những BN nguy cơ cao với việc phòng tránh sử dụng KS không cần thiết thường gây nên kháng thuốc”.

            Có 2 giai đoạn trong quá trình điều trị hạ bậc thang. Giai đoạn đầu là giai đoạn dùng thuốc KS phổ rộng nhất có thể. Quan điểm chung cho rằng một KS phổ rộng có hiệu lực chống lại cả VK gram âm lẫn gram dương, cần được sử dụng càng sớm càng tốt sau nghĩ đến bệnh nhiễm trùng. Làm điều này là để giảm tử vong, ngăn ngừa suy tạng và giảm thời gian nằm viện. Thật vậy, điều quan trọng đối với cơ sở điều trị là có được các số liệu vi khuẩn học của địa phương được cập nhật, nhằm lượng giá các vi sinh thường gây bệnh và các hình mẫu về tính nhậy với KS của chúng.

            Giai đoạn hai tập trung vào việc hạ bậc thang trong kháng sinh liệu pháp mhằm giảm thiểu khả năng VK kháng thuốc xuất hiện và để có được một liệu pháp hiệu quả hơn so với giá (cost-effective treatment = lợi chi). Một khi đã có được các kết quả nuôi cấy ban đầu và phổ nhậy cảm của VK sau một khoảng thời gian khá ngắn (ví dụ, 24 đến 72 giờ), người ta có thể hạ bậc (làm hẹp lại phổ VK) phác đồ điều trị, hoặc ngay cả ngưng điều trị khi cần thiết. Đồng thời,gánh nặng kinh tế, sự kéo dài không cần thiết liệu pháp KS, những áp lực chọn lọc của thuốc, là những điều có thể gây nên kháng thuốc, gánh nặng bệnh tật, và tử vong thường đi kèm với điều trị KS không  thích hợp, có thể được phòng tránh.

            Những nguyên tắc chung khi thực hiện hạ bậc thang điều trị là:

-          Nhận diện vi sinh vật và biết được tính nhậy cảm của chúng;

-          Lượng giá lại và có thể thay đổi chọn lựa KS ban đầu dựa trên các báo cáo về độ nhậy cảm của VK;

-          Đưa ra quyết định trong bối cảnh BN cải thiện với phác đồ điều trị ban đầu;

-          Cá thể hoá thời gian điều trị đựa trên các yếu tố của BN và đáp ứng lâm sàng.

LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ LIÊN TIẾP TRONG PHẪU THUẬT

            Một giải pháp tân tiến và đầy hứa hẹn nhằm hợp lý hoá việc sử dụng KS ở trong các BV là liệu pháp liên tiếp (sequential therapy). Mục tiêu của chiến thuật này là làm giảm chi phí có liên quan đến sử dụng KS và giảm thiểu thời gian nằm viện, mà không phương hại đến hiệu quả và chất lượng chăm sóc sức khoẻ. Liệu pháp điều trị liên tiếp (điều trị từng bước lùi = step-down therapy, điều trị chuyển loại = switch therapy, điều trị tiếp tục về sau = follow-on therapy) được định nghĩa là việc dùng KS qua 2 giai đoạn, khi mà liệu pháp KS đường TM ban đầu được chuyển thành KS tương tự hay KS khác, dùng đường uống, ngay khi mà tình trạng của BN cải thiện và họ có khả năng dùng thuốc bằng đường uống.

            Đa số các bệnh nhiễm trùng được chữa bằng thuốc uống, trự phi là BN nặng, không thể dùng KS bằng đường miệng, hoặc là không có được thuốc KS uống tương đương. Nếu BN có khả năng uống/hấp thu KS đường uống, thì không có khác biệt gì về dự hậu lâm sàng khi sử dụng KS tĩnh mạch hay đường uống tương đương. Điều quan trọng hơn là nên đầu tư suy nghĩ về phổ hoạt tính KS, tính sinh khả dụng và độ thấm nhập vào tổ chức, hơn là về đường dùng thuốc. Hầu như tất cả những BN không bệnh nặng nên được điều trị một phần hay toàn bộ với KS uống. Khi chuyển đổi điều trị IV thành PO, KS uống được lựa chọn lý tưởng nhất là nên đạt được nồng độ trong máu và trong tổ chức giống như với thuốc KS tĩnh mạch tương đương.

            Điều quan trọng là việc chuyển sang KS uống cũng không làm cho thời gian dùng KS kéo dài thêm lâu hơn khi chỉ dùng liệu pháp TM đơn thuần. Đa số các BN có thể ngưng dùng KS khi họ có những cải thiện về mặt lâm sàng và thân nhiệt cùng số lượng BC cũng đã trở về bình thường hoặc ít nhất là cũng đã tốt hơn. Sau thời kỳ này mà tiếp tục dùng KS là không cần thiết.

            Mặc dù đã thấy rõ những thuận lợi của điều trị liên tiếp, nhưng thâm nhập được điều này vào thực hành lâm sàng, nhất là ở lĩnh vực phẫu thuật, diễn ra rất chậm chạp. Có đến 75% BN nhập viện vì các loại nhiễm trùng khác nhau có thể được chuyển đổi KS từ đường TM/TB sang đường uống. Những thử nghiệm lâm sàng có đối chiếu về điều trị liên tục đã xác nhận lại tính hiệu quả của nó ở những BN bị NTĐT, nhiễm trùmg da – mô mềm, và VXTX. Do vậy, việc sử dụng KS uồng để hoàn tất liệu trình KS ở những BN có nhiễm trùng trong ổ bụng có vẽ là hợp lý dựa trên những số liệu bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên dọc theo thời gian. Sự chuyển đổi ciprofloxacin + metronidazole từ tiêm TM sang uống đã được chứng minh là tương đương với phác đồ TM bắt buộc phải dùng lâu nay, trong vài thử nghiệm lâm sàng về NT ổ bụng.

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ

            Nên chấp nhận những chỉ dẫn về thời gian điều trị trong các hướng dẫn chung hay đặc thù cho từng loại nhiễm trùng khác nhau trong phẫu thuật. Nhìn chung, nếu thời gian điều trị quá ngắn, thất bại điều trị có thể xảy ra, nếu nó quá dài thì lại có nguy cơ kháng thuốc xảy ra cộng thêm các tác dụng phụ. Nếu liều thì quá thấp mà thời gian điều trị lại kéo dài, khả năng phát triển kháng thuốc sẽ tăng nhanh.

            Ngày càng có nhiều bằng chứng và sự thống nhất cao của các chuyên gia rằng liệu trình liều đủ, ngắn ngày ít ra là cũng có hiệu quả tương đương với điều trị kéo dài (7-14 ngày) thường sử dụng trước đây. Liệu trình KS ngắn ngày này làm giảm nguy cơ của BN phải tiếp nhận những loại thuốc đắt tiền và có khả năng gây độc. Làm giảm thời gian điều trị KS cũng làm giảm thiểu VK tiếp xúc với KS và từ đó làm giảm áp lực chọn lọc tự nhiên nẩy sinh kháng thuốc.

            Có hai giải pháp chung giúp giới hạn thời gian điều trị KS. Một là, dựa vào các phác đồ có chỉ định rõ thời gian điều trị KS dựa trên những dấu hiệu tìm thấy trong mổ ngay lúc tiến hành cuộc mổ ban đầu. Ví dụ, những BN có nhiễm trùng trong ổ bụng mức độ giới hạn chỉ cần 2 ngày điều trị KS, trong khi những BN bị viêm phúc mạc lan toả phải cần đến trên 5 ngày điều trị.

            Giải pháp còn lại sử dụng các triệu chứng cơ năng và thực thể của BN để hường dẫn thời gian điều trị KS. Một vài nghiên cứu đã chứng minh rằng ngưng KS vào thời điểm các dấu hiệu lâm sàng đã hết có hiệu quả tương tự như liệu trình KS cố định thời gian theo phác đồ, với thời gian điều trị ngắn hơn.Do vậy, có thể ngưng KS ở những BN không có bằng chứng nhiễm khuẩn trên lâm sàng, như là sốt hay tăng bạch cầu.

            Khá là hay gặp việc người ta sử dụng liệu trình KS dài ngày ở những BN sốt hay tăng bạch cầu kéo dài. Những BN như thế thường có nguy cơ cao điều trị thất bại. Ý kiến thống nhất của các chuyên gia là nếu vào thời điểm chấm dứt liệu trình KS mà vẫn có những bằng chứng nhiễm khuẩn, thì nên khởi động việc tìm kiếm cẩn thận một chẩn đoán đối với một ổ nhiễm ở đâu đó, hơn là kéo dài thời gian sử dụng KS.

            Điều trị KS trong nhiễm trùng ngoại khoa mà không có giải pháp cơ học này (phẫu thuật) sẽ không giải quyết được nhiễm trùng. Cần nhấn mạnh rằng điểm mấu chốt của can thiệp ban đầu đối với một nhiễm trùng ngoại khoa là việc nhận biết sự cần thiết của can thiệp phẫu thuật.

            Liệu trình KS dài ngày hơn thường được dành cho những BN chọn lọc khi mà không thể thực hiện được việc kiểm soát triệt để ổ nhiễm, ví dụ như khi bệnh tích gây nhiễm không triệt tiêu hay không thể mổ triệt để ( như VXTX, viêm tuỵ hoại tử, viêm BTVT, viêm đường mật hay viêm túi thừa).

            Tuy nhiên, quyết định cuối cùng về thời gian điều trị được định bởi loại nhiễm trùng ngoại khoa (ví dụ, những BN có các vết thương bỏng rộng thường cần đến những liệu trình KS kéo dài, đó là tiến triển đặc thù của căn bệnh).

 SỬ DỤNG KHÔNG ĐÚNG LIỆU PHÁP KS TRONG NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA

Những liệu trình KS kéo dài có thay đổi KS, đặc biệt là đổi sang KS mạnh hơn, là một sự phá vỡ nghiêm trọng các nguyên tắc sử dụng KS cẩn thận. Thay đổi KS khác chỉ được chỉ định  ở những BN mà ổ nhiễm đã được loại bỏ triệt căn trong lần mổ đầu tiên, nhưng các dấu hiệu của nhiễm trùng không cải thiện sau 72 giờ sử dụng KS thích hợp và đầy đủ. Trong nhiều trường hợp, thất bại điều trị là do sự đề kháng của VK hiện tại đối với phác đồ KS được lựa chọn theo kinh nghiệm. Do vậy, để cho phép thay đổi sang một phác đồ hiệu quả hơn, cần thiết phải có nuôi cấy và làm KSĐ từ ổ nhiễm nguyên phát.

Người ta không khuyến khích cách dùng thông dụng các liệu trình KS, nhất là sau mổ các phẫu thuật “sạch” và “sạch nhiễm”, nhằm mục đích bảo vệ BN chống nguy cơ  bị nhiễm khuẩn. rất nhiều số liệu đã chứng minh rằng liệu trình này thường không hiệu quả trong việc phòng nhiễm khuẩn, mà còn có thể làm VK đề kháng hơn.

SỬ DỤNG KS Ở CÁC ĐƠN VỊ KHÔNG CÓ CHẨN ĐOÁN VI SINH

            Khi ở tại chỗ không có XN vi sinh học, chính sách KS phải được dựa trên một công thức cơ bản, nếu có thể là được làm sau khi tham khảo ý kiến chuyên gia cấp vùng hay cấp quốc gia. Nếu nguồn lực về xét nghiệm vi sinh thiếu thốn thì nên ưu tiên cho việc khảo sát các mẫu từ các ca bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện, nặng hoặc là nên thu xếp làm xét nghiệm vi sinh ở một BV tuyến trên. Nuôi cấy môi trường hay nhân viên không nên được khuyến khích.

PHÁC ĐỒ PHỐI HỢP KS Ở BN NGOẠI KHOA

            Những lợi điểm của phối hợp KS có thể là: một phổ hoạt tính rộng hơn, một tác dụng hiệp đồng, làm chậm hình thành kháng thuốc. Tuy vậy, việc dùng phối hợp KS chỉ hợp lý ở một số tình huống.

            Điều trị một thuốc vẫn được chuộng hơn là phối hợp thuốc trừ phi có những lý do thuyết phục hơn, như là tương tác hiệp đồng của thuốc hay phổ rộng hơn là điều trị một thuốc có thể đạt được. Điều trị một thuốc làm giảm tương tác thuốc, những sai lầm khi dùng thuốc, quên dùng liều thuốc và tác dụng phụ của thuốc; và đương nhiên là thường rẽ hơn điều trị phối hợp. Bởi do rất khó đánh giá được tương tác hiệp đồng thuốc và khả năng đối kháng thuốc luôn luôn hiện diện, chỉ nên phối hợp thuốc vì lý do hiệp đồng thuốc chỉ khi nào tương tác hiệp đồng được dựa trên kinh nghiệm hay thử nghiệm hiện tại. Phối hợp thuốc không có hiệu quả trong phòng ngừa kháng thuốc, trừ khi trong rất ít tình huống. Những phối hợp KS có thể giúp phòng ngừa kháng thuốc bao gồm: β-lactam kháng pseudomonas (ceftazidime) + aminoglycoside (gentamycin, tobramycin, amikacin) hay ciprofloxacin.

  Các phác đồ phối hợp KS nên được dùng là điều trị ban đầu khi nhiễm trùng phẫu thuật là đa khuẩn và không có được một KS đơn lẻ có thể bao trùm hết hầu hết các VK có khả năng gây nhiễm. Một tình huống như thế có thể kể là điều trị KS theo kinh nghiệm đối với nhiễm trùng phẫu thuật có liên quan đến các VK gram âm hiếu khí và kỵ khí ( như Bacteroides fragilis).

Các trực khuẩn gram âm hiếu khí bắt buộc, bao gồm Pseudomonas spp. and Acinetobacter spp., thưòng được tìm thấy ở các trường hợp viêm phổi có liên quan đến BV (HAP) trên BN phẫu thuật nhưng cũng có thể được tìm thấy từ nhiễm trùng khoang phúc mạc hay NT mô mềm nặng. Những loại này thường là kháng KS và cần được điều trị với các KS kháng pseudomonas đặc hiệu như là ceftazidime, cefepime, imipenem, meropenem, ciprofloxacin. Một tỷ lệ quan trọng của những loài này có các chủng kháng lại với cả những KS mạnh nhất, và những BN với các VK như thế có thể phải được chữa theo kinh nghiệm tốt nhất là với hai KS trước khi có được các khảo sát in vitro về tính nhậy cảm với KS. Ngay cả sau khi đã biết KSĐ, những BN nặng vẫn có thể hưởng lợi từ điều trị hai KS có hiệu lực. Các VK từ cả hai loài này thường có xu hướng hình thành kháng thuốc trong quá trình điều trị. Mặc dù dùng hai thuốc có thể vẫn không ngăn chặn được tiến trình này, nó vẫn giúp BN có được ít nhất là một thuốc có hiệu lực.

Tuy nhiên, trong trường hợp sử dụng KS phổ rộng nhất (ví dụ, carbapenem), có thể bao phủ tất cả những VK có khả năng gây bệnh, việc phối hợp thêm một KS khác (cephalosporin thế hệ III, metronidazole) là không hợp lý và làm tăng nguy cơ phát triển kháng thuốc và tăng chi phí, đồng thời tăng cả các phản ứng phụ. Trường hợp ngoại lệ duy nhất là liệu pháp có định hướng chống các nhiễm trùng nặng, gây ra bởi những VK phối hợp, bao gồm cả những VK gram dương đa kháng (ví dụ, MRSA, VRE). 

PHỐI HỢP THUỐC KS VỚI CÁC THUỐC KHÁC (NSAID, KHÁNG-H2, …)

            Trên thực tế lâm sàng, người ta thường hay thêm thuốc, như các loại thuốc kháng viêm không steroid và kháng H2, vào phác đồ điều trị KS nhằm làm tăng hiệu quả và độ an toàn của thuốc KS  hoặc đẩy nhanh tiến độ phục hồi sức khoẻ BN (hay với mục tiêu khác nữa). Tuy nhiên, thuốc kháng histamin đã được chứng minh trong hầu hết các thử nghiệm lâm sàng là không ngăn ngừa được đáp ứng quá mẫn của BN đối với các kháng nguyên của vách tế bào VK.

            Mặc dù là những thuốc điều hoà miễn dịch có khả năng là trị liệu hổ trợ thích hợp, nhưng cũng nên hạn chế sử dụng chúng chỉ ở nhóm chọn lọc kỷ trong số các BN suy yếu miễn dịch. Hơn nữa, việc sử dụng thuốc điều hoà hệ miễn dịch phối hợp với KS cũng không nên làm thay đổi bất kỳ nguyên tắc sử dụng KS cơ bản nào.

            Bởi vì các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng được thiết kế tốt chưa đưa ra được lợi ích cộng thêm nào của việc dùng phối hợp KS với các thuốc điều hoà miễn dịch ( hay các thuốc khác đã kể đến trên đây), việc làm này không nên được khuyến cáo trên thực hành lâm sàng. Thêm vào đó, việc thường dùng các thuốc phụ trợ (như NSAID) một cách không hợp lý là không hiệu quả (nếu so với chi phí) và thường làm tăng nguy cơ bị các tác dụng phụ.

KHỬ KHUẨN CHỌN LỌC ỐNG TIÊU HOÁ

            Khử khuẩn ống tiêu hoá chọn lọc (SDD= Selective Decontamination of the Digestive tract) được phát triển nhằm cố gắng làm giảm thiểu tần suất gánh nặng bệnh tật và tử vong từ nhiễm trùng bệnh viện do các trực khuẩn gram âm hiếu khí (GNAB) trên các BN được điều trị ở ICU. Ý đồ là muốn loại bớt đi GNAB và nấm mốc từ vùng hầu họng và đường tiêu hoá trên và dưới bằng cách sử dụng các KS không hấp thu được, từ đó làm giảm sự quần tập và nhiễm khuẩn của các mô bởi các vi sinh này.

            Hầu hết các VK gây nên nhiễm trùng vết mổ và các nhiễm khuẩn bệnh viện khác bắt nguồn từ đường tiêu hoá. Chắc chắn là các VK chịu trách nhiệm gây ra nhiễm trùng máu, suy đa tạng và đáp ứng nhiễm trùng quá mức có vẽ là bắt nguồn từ ruột già, là nơi thường được mô tả như là “giám sát viên” của suy đa phủ tạng. Quần thể VK đại tràng chứa cả VK hiếu khí và kỵ khí, hợp đồng tác dụng gây ra các nhiễm trùng ổ bụng sau mổ. Việc triệt tiêu tiền phẫu các VK kỵ khí ra khỏi đại tràng có lẽ là một việc bất khả thực hiện vì số lượng quá lớn của các VK có liên quan, và cũng không nên làm như vậy bởi lý do ảnh hưởng của các VK này lên tren sức đề kháng của quần thể. Tuy nhiên, một số lượng nhỏ hơn các VK gram âm hiếu khí trong ruột già có thể bị tiệt căn, hoặc là làm giảm đáng kể, bằng phương pháp SDD chuẩn (KS không hấp thu dùng đường uống hoặc viên đặt trực tràng) koặc bằng cách sử dụng fluoroquinolones, và do đó khiíen chúng không thể gây nên nhiễm khuẩn bằng vấy nhiễm mô trực tiếp, bằng hiệp đồng tác dụng với VK kỵ khí hoặc bằng sự chuyển vị VK (bacterial translocation). Biện pháp này đã được đánh giá thuận lợi trong các phẫu thuật nối tắt tim-phổi, mổ thực quản, ghép gan, ghép ruột non và phẫu thuật đại trực tràng. Tuy nhiên, bằng chứng cuối cùng để kết luận lợi ích của SDD ở bất kỳ tình huống nào nêu trên cũng chưa có được, do vậy, biện pháp này không được khuyến cáo thực hiện thường quy trong thực hành lâm sàng phẫu thuật.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG NGOẠI KHOA:
Nhiễm trùng sau mổ chiếm tỷ lệ cao trong các loại biến chứng của phẫu thuật. Bao gồm nhiễm trùng vết mổ từ 17 – 19% chiếm tỷ lệ cao nhất, nhiễm trùng đường hô hấp 14%, nhiễm trùng đường tiết niệu 13%, sốt không rõ nguyên nhân 7%. Ngoài ra các ổ nhiễm trùng ở sâu như viêm phúc mạc, ổ abcès tồn trong ổ bụng, các ổ abcès trong vết mổ có thế dẫn đến nhiễm trùng máu và gây tử vong. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng sau mổ chúng ta thấy nổi bật các yếu tố sau:
- Loại phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật
- Điểm số nguy cơ ASA
Đây là ba yếu tố nguy cơ chủ yếu được nhiều tác giả đánh giá và phân tích.

1. Các loại phẫu thuật:
Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ, các tác giả đã đưa ra nhiều cách phân loại vết thương hay phẫu thuật. Dellinger đề nghị phân loại theo ba mức kèm theo tỷ lệ nhiễm trùng của các loại phẫu thuật như sau: (Bảng 1)

Bảng 1. Phân loại theo Dellinger và tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ

 Tuy nhiên cách phân loại này còn hạn chế, đa số phẫu thuật viên đồng ý với cách phân loại phẫu thuật của Altemeier (1984) gồm 4 loại (Bảng 2)
Bảng 2: Phân loại phẫu thuật Altemeier

Đối với loại phẫu thuật 3 của Dellinger hay 3 – 4 của Altemeier đều phải sử dụng kháng sinh đầy đủ. Đối với loại 1 và 2 chúng ta nên sử dụng kháng sinh dự phòng.

2. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng. Nếu cuộc mổ kéo dài (hơn 75% thời gian thông thường) sẽ làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng. Nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến thời gian mổ phụ thuộc loại phẫu thuật. Tỷ lệ nhiễm khuẩn của loại phẫu thuật sạch sẽ cao hơn với loại phẫu thuật nhiễm nếu thời gian mổ bằng nhau. Chính do thời gian cuộc mổ kéo dài là một yếu tố nhiễm trùng vì vậy nên sử dụng kháng sinh trước và trong mổ thật hợp lý, để nồng độ kháng sinh thường xuyên duy trì đều ở vùng phẫu thuật. Thời gian mổ liên quan chặt chẽ với liều sử dụng kháng sinh. Kháng sinh sử dụng càng chậm thì tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ càng cao. Điều này đã được các thầy thuốc ở thành phố Saltlalke chứng minh. Nghiên cứu trên 2847 phẫu thuật sạch và phẫu thuật có nguy cơ nhiễm khuẩn. Nếu sử dụng kháng sinh hai giờ trước khi rạch da có tỷ lệ 0,6% nhiễm khuẩn vết mổ. Trong khi đó cùng loại phẫu thuật trên có 202 bệnh nhân dùng kháng sinh ba giờ sau khi rạch da thì có tới 1,4% nhiễm khuẩn vết mổ và 488 bệnh nhân dùng kháng sinh chậm hơn 3 giờ sau khi rạch da thì có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 3,3%.

3. Điểm số nguy có ASA:
Thể trạng chung của bệnh nhân cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng sau mổ. Theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ thì tình trạng toàn thân của bệnh nhân được xếp theo mức độ nguy cơ nhiễm khuẩn như bảng 3:

Bảng 3: Điểm ASA (Hội gây mê Hoa Kỳ)

Theo phân loại trên nếu ASA>2 thì nguy cơ nhiễm trùng sau mổ tăng lên rõ rệt.
Tóm lại, với 3 yếu tố trên đều ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng sau mổ. Tuy nhiên mỗi một phẫu thuật có các yếu tố nguy cơ khác nhau, không cùng tình trạng trước mổ, thời gian mổ khác nhau nên có thể xếp loại nguy cơ nhiễm trùng cho từng bệnh nhân khác nhau (bảng 4)

Bảng 4: Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ 

Các loại phẫu thuật tuy đã xác định được khả năng nhiễm trùng sau mổ theo phân loại : sạch, sạch - nhiễm, nhiễm - bẩn. Nhưng khi tiến hành phẫu thuật còn phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng nhiễm trùng  sau mổ. Điều này thấy rõ khi phân tích trường hợp phẫu thuật sạch, khả năng nhiễm trùng không có. Nhưng nếu có đến 2 yếu tố nguy cơ ghép vào thì có khả năng nhiễm trùng cao hơn so với loại phẫu thuật sạch - nhiễm nhưng không có  yếu tố nguy cơ nào với tỉ lệ 5,4% so với 3,4%. Dựa vào các nghiên cứu để xác định tỉ lệ nhiễm trùng chung của các loại phẫu thuật có các nguy cơ nhiễm trùng khác nhau như bảng 5.

Bảng 5 .Các nguy cơ nhiễm trùng sau mổ

Như vậy dựa vào phân tích trên chúng ta có thể xác định được khả năng nhiễm trùng của từng loại phẫu thuật khi có các yếu tố nguy cơ nhiễm từ đó tìm cách hạn chế các yếu tố có ảnh hưởng đến khả năng nhiễm trùng khi tiến hành phẫu thuật.

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA KHÁNG SINH ĐỐI VỚI VI TRÙNG TRONG NGOẠI KHOA
1.  Vi khuẩn trong ngoại khoa:
Vi khuẩn tồn tại trong môi trường bệnh viện rất đa dạng. Khả năng nhiễm trùng sau mổ cao do các nguồn vi khuẩn sau đây :
 Vi khuẩn nằm tồn tại trên bề mặt của diện phẫu thuật. 90% vết mổ khâu đã có hiện diện của vi khuẩn.
 Vi khuẩn bệnh viện : tồn tại trong môi trường bệnh viện. Kháng với nhiều loại kháng sinh, có khả năng biến đổi các chủng loại khác.
 Vi khuẩn lây nhiễm từ ngoài vào bệnh nhân và người nhà, dụng cụ, nguồn nước...
2. Các loại vi khuẩn thường gặp :
Có rất nhiều loại vi khuẩn gặp trong môi trường ngoại khoa. Tuy nhiên để thuận tiện cho việc chọn lựa kháng sinh dự phòngvà sử dụng kháng sinh hợp lý, các phẫu thuật viên cần nhớ một số loại vi khuẩn thường gây nhiễm sau mổ như sau :
- Nhóm cầu khuẩn Gram (+) hiếu khí
- Nhóm trực khuẩn Gram (-) hiếu khí
- Nhóm vi khuẩn kỵ khí
3.2.1. Nhóm cầu khuẩn Gram (+) : thành của vi khuẩn này là một lớp peptidoglycan (còn gọi là mucopeptid) có 3 loại thường gặp :
- Staphylococus aureus : Loại tụ cầu trùng vàng gây nhiễm nhiều nhất.
- Staphylococus epidermidis : có ở da và niêm mạc hay gây nhiễm khi có prothese trong cơ thể.
- Enterococus faecalis (Enterocoque) hay gây nhiễm trùng nhất là ở các khoa săn sóc tích cực
3.2.2. Nhóm trực khuẩn Gram (-) hiếu khí
Thành vi khuẩn Gram (-) được cấu tạo bởi 1 lớp lipopolysacarid (LPS) bên ngoài và một lớp mỏng peptidoglycan bên trong. Đa số thuộc họ Enterobacteceae thường trú trong ống tiêu hoá, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella là những vi khuẩn thường tìm thấy ở những bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, viêm phúc mạc,  abcès trong ổ bụng. Pseudomonas aeruginosa  là loại vi khuẩn gây nhiễm hầu hết các vết mổ ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có tính kháng thuốc cao.
3.2.3. Nhóm vi khuẩn kỵ khí
Gồm các loại : Bateroides fragilis,  Clostridium; Thường mang nội độc tố gây bệnh nặng và nhiễm trùng hoại tử. Các loại này  thường thấy ở miệng, âm đạo và ống tiêu hoá.
3.3. Cơ chế tác dụng của kháng sinh
- Kháng sinh có tác dụng chống vi khuẩn và diệt khuẩn, ngăn cản sự tổng hợp và hình thành vi khuẩn. Kháng sinh tác động đến tế bào vi khuẩn ở các vị trí khác nhau làm cho chúng không phát triển được và bị tiêu diệt.
- Các loại kháng sinh khác nhau có những cơ chế tác động đến vi khuẩn khác nhau như :
+ Kháng sinh tác động đến sự tổng hợp của thành vi khuẩn.
+ Kháng sinh tác động lên màng bào tương
+ Kháng sinh ức chế tổng hợp protein
+ Kháng sinh ức chế tổng hợp acid nucleic
Tất cả cơ chế được thể hiện tại hình 1
Cơ chế tác dụng của nhóm Penicillin là ức chế sự tổng hợp thành của vi khuẩn, trong đó UNASYN  gồm thành phần Sulbactam có khả năng ức chế -lactamase, khôi phục và mở rộng phổ kháng khuẩn của Ampicillin nên tạo chobmen  UNASYN tác động diệt khuẩn đáng tin cậy. Hợp chất này có tính diệt những dòng vi khuẩn nhạy với thuốc bằng cách ức chế sinh tổng hợp (biosynthesis ) mucopeptid vốn có nồng độ cao  ở vách tế bào vi khuẩn.

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
Từ những năm 60 của thế kỷ 20 nhiều tác giả đã quan tâm đến kháng sinh dự phòng. Năm 1969 Polk và CS đã nghiên cứu sử dụng cefaloridin trước, trong và sau mổ 12 giờ đã nhận thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ giảm đáng kể. 1974 Ston, Levis và cộng sự đã sử dụng cefaloridin trước, trong và sau mổ 8 giờ. Từ đó cho đến nay có nhiều công trình nghiên cứu ngoài và trong nước tiến hành áp dụng kháng sinh dự phòng trong các loại phẫu thuật ở các chuyên khoa khác nhau. Các nghiên cứu gần đây cũng khẳng định tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ mặc dầu đã giảm nhưng vẫn còn rất cao. Do vậy việc sử dụng kháng sinh dự phòng cần được thực hiện đầy đủ hơn, đúng phác đồ hơn.
1. Lựa chọn kháng sinh dự phòng
1.1. Những nguyên tắc chọn kháng sinh dự phòng
Theo Hội nghị quy ước dùng kháng sinh dự phòng họp tại Paris năm 1992 như sau :
- Kháng sinh dự phòng (chủ yếu dùng đường tĩnh mạch) phải luôn luôn được tiến hành trước phẫu thuật trong thời gian tối đa 1 giờ - 1 giờ 30. Nếu có thể thì tiến hành cùng lúc với tiền mê và thời gian sử dụng ngắn trong vòng 24 giờ. Cá biệt có thể dùng kéo dài 48 giờ. Liều lượng đầu tiên gấp đôi liều dùng thông thường.
- Kháng sinh dự phòng lựa chọn phải có phổ thích hợp với vi khuẩn được xác định là nguyên nhân thường gặp nhất. Phải xác định rõ hoạt tính, sự khuếch tán vào tổ chức mô, khả năng dung nạp của kháng sinh được lựa chọn.
- Liều lượng kháng sinh dự phòng phải giữ đúng, không cho thêm kháng sinh khi có drain dẫn lưu.
- Phác đồ lựa chọn kháng sinh dự phòng dựa trên sự nhất trí giữa phẫu thuật viên gây mê - hồi sức, vi khuẩn học và các nhà dược học.
- Hiệu quả kháng sinh dự phòng phải luôn được đánh giá bằng cách kiểm tra tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ và những vi khuẩn ở những người bệnh phải mổ hoặc không phải mổ.
1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn kháng sinh
Những tiêu chuẩn lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật như sau :
- Kháng sinh dự phòng sử dụng tác dụng tốt lên các vi khuẩn thường gặp tại cơ sở phẫu thuật gây nhiễm trùng vết mổ nhiều nhất.
- Kháng sinh có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) thấp. Có phổ hoạt động đủ diệt vi trùng
- Kháng sinh có sự khuếch tán vào tổ chức tốt.
- Sử dụng dễ dàng, thường là kháng sinh tiêm tĩnh mạch và không gây dị ứng đối với bệnh nhân.
- Giá vừa phải phù hợp với điều kiện và hoàn cảnh thực tế về vi trùng cũng như vấn đề kháng thuốc.
2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng
2.1. Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng
M. Finland đã chứng minh thời điểm đưa kháng sinh vào cơ thể là rất quan trọng. Ở thời điểm rạch da kháng sinh tiêm theo đường tĩnh mạch phải đạt tới nồng độ tối đa (PIC) trong huyết tương. Khi khởi  mê nếu tiêm kháng sinh vào tĩnh mạch sẽ cho nồng độ tối ưu trong tổ chức sau khoảng 15 phút.
Nghiên cứu qua thực nghiệm của Miles năm 1957 và của Burke (1) năm 1961 khẳng định rằng: Một kháng sinh chỉ có tác dụng đối với sự xâm nhập của vi khuẩn gây nên bằng thực nghiệm khi kháng sinh đó được đưa vào cơ thể ngay trước khi mổ và được tiếp tục duy trì trong mổ. Burke khuyên nên tiêm kháng sinh vào tĩnh mạch trước khi rạch da từ 30 - 60 phút, lúc đó trong máu của bệnh nhân đã có sẵn nồng độ kháng sinh cần thiết. Burke đã chỉ ra rằng kháng sinh chỉ có tác dụng trong 3 giờ ở con vật thí nghiệm bị gây nhiễm tụ cầu vàng.
Bowers năm 1973 chứng minh rằng : ở chó, khi một vết thương được cấy vào khoảng 500.000 tụ cầu vàng, sẽ bị hoá mủ nếu kháng sinh được đưa vào cơ thể chậm hơn lúc cấy khuẩn vào vết thương từ 6 tiếng trở lên.
Nghiên cứu của Clacsen và CS trên 2847 bệnh nhân mổ sạch và sạch - nhiễm có dùng kháng sinh dự phòng ở 4 nhóm có các thời điểm khác nhau được thể hiện ở bảng 6.
Bảng 6 : Thời điểm tiêm KSDP và tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ

Nhìn vào bảng trên cho thấy thời điểm tiêm kháng sinh dự phòng tốt nhất là trước 2 giờ  khi bắt đầu rạch da.

2.2. Thời gian dùng kháng sinh dự phòng
Thời gian dùng kháng sinh dự phòng phải theo một số nguyên tắc mới có hiệu quả tối ưu. Bates (1989) đã nêu ra một số điểm cần chú ý sử dụng kháng sinh dự phòng như sau :
- Trong thời gian tiến hành phẫu thuật, nếu sử dụng kháng sinh dự phòng cần phải duy trì nồng độ kháng sinh cao trong suốt cuộc mổ. Nếu thời gian mổ kéo dài nồng độ kháng sinh trong máu sẽ giảm đi do bị đào thải qua dịch, máu chảy sẽ dẫn đến giảm tác dụng của kháng sinh dự phòng vì vậy cần phải tiêm thêm một liều kháng sinh nữa khi thời gian mổ kéo dài.
- Cần phải tiêm nhắc lại đối với một kháng sinh mà cuộc mổ kéo dài gấp 2 lần thời gian bán huỷ của thuốc. Nói chung thời gian bán huỷ của kháng sinh dự phòng rất ngắn (từ 1 - 2 giờ) cho nên nếu cuộc mổ kéo dài từ 2 - 4 giờ cần phải tiêm liều thứ 2. Tuy nhiên cũng tuỳ theo từng loại kháng sinh dự phòng mà sử dụng cho từng bệnh nhân có chức năng thận tốt hay kém. Thời gian bán huỷ có thể từ 1 - 2 giờ nhưng cũng có khi kéo dài đến 5 giờ nếu chức năng lọc của cầu thận kém. Một số nghiên cứu cho rằng sau các phẫu thuật nên tiêm ngay một liều kháng sinh dự phòng mới đảm bảo có hiệu lực.
- Không dùng kháng sinh dự phòng quá 24 giờ sau mổ. Trên nguyên tắc kháng sinh dự phòng chỉ dùng một liều duy nhất trước mổ rồi thôi không dùng nữa. Vì dùng kháng sinh dự phòng quá lâu gây lãng phí và tạo ra sự đề kháng thuốc. Những trường hợp phẫu thuật kéo dài nên dùng liều thứ 2. Những trường hợp sau mổ 6 - 12 giờ có sốt thì không nên tiêm thêm kháng sinh ngay mà sau 24 giờ khi nhiệt độ trở lại bình thường mới nên dung kháng sinh tiếp. Nếu sau 48 giờ bệnh nhân vẫn tiếp tục sốt lúc này cần phải xem xét các biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ. Điều này cũng phù hợp với nhận xét của các bác sỹ bệnh viện Saint Antoan - Paris là nếu sốt sau mổ kéo dài trên 3 ngày với t0> 380 có thể có một ổ nhiễm trùng, abcès sau mổ.
2.3. Liều lượng và cách dùng
- Liều lượng : Thông thường kháng sinh dự phòng chỉ dùng 1 liều trước mổ là đủ. Khi sử dụng nên chọn 1 loại kháng sinh đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn của một kháng sinh dự phòng. Tuy nhiên nếu thời gian phẫu thuật kéo dài 2-4 giờ hay thời gian cuộc mổ gấp 2 lần thời gian bán huỷ của loại thuốc đó thì cần phải tiêm thêm liều thứ hai. Nhưng giảm xuống so với liều thứ nhất. Thông thường kháng sinh dự phòng hiện nay được tiêm 1,5 g - 2 g. Nhưng có những bệnh nhân phẫu thuật có nhiều yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ có thể dùng hai dạng kháng sinh dự phòng như trong mổ mật lại, cắt đại trực tràng …
- Cách dùng : kháng sinh dự phòng tốt nhất là đường tĩnh mạch. Điều này được Burke đã nêu từ 1961 và cho đến nay vẫn còn nguyên giá trị. Tuy nhiên gần đây cũng có nhiều phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng khác là: Kháng sinh dự phòng đường tiêm kết hợp với đường uống.
- Đối với phẫu thuật đại tràng thì phổ tác dụng của kháng sinh  dự phòng đòi hỏi phải tác dụng lên các vi khuẩn kỵ khí chủ yếu là Bacteroides fragilis. Nhìn chung kháng sinh dự phòng đường uống thường được sử dụng tại Mỹ chủ yếu là Erythromicin + Neomycin. Đường tiêm tác dụng lên các vi khuẩn kỵ khí như Cefoxitin, Cefotetan thường được dùng ở châu Âu nghiên cứu phối hợp một kháng sinh đường uống và một kháng sinh bằng đường tĩnh mạch đã được Kaiser (3) nghiên cứu bằng phương pháp 2 lần mù ngẫu nhiên. So sánh sự phối hợp Neomycin - Erythromycin đơn thuần hoặc phối hợp với Cefalotin tĩnh mạch cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn trong mỗi nhóm là 5,6% và 3,7%.

3. Ứng dụng lâm sàng
Nhiễm khuẩn sau mổ vẫn là một biến chứng chủ yếu sau phẫu thuật, và cũng là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong và gây bệnh trong ngoại khoa. Từ tháng 3 năm 1897 Luis Pasteur đã khẳng định : "Chính các bác sỹ và nhân viên là người gây lan truyền "bệnh sốt hậu sản" từ sản phụ bệnh sang sản phụ lành": Và cũng từ đó các biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung, các biện pháp phòng nhiễm khuẩn sau mổ nói riêng đã được quan tâm (5). Việc ứng dụng kháng sinh dự phòng đã giảm rõ rệt tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ như tại bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Saintpaul …
Ứng dụng kháng sinh dự phòng được thực hiện cho các loại phẫu thuật như sau :
3.1. Phẫu thuật tiêu hoá
- Phẫu thuật dạ dày - tá tràng: Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ ít xảy ra do dịch vị là vô khuẩn. Nguy cơ nhiễm khuẩn khi độ toan dịch vị giảm, chảy máu và ung thư. Kháng sinh dự phòng được chọn là Cefalosporin thế hệ I hay II hoặc Ampicilin + Sulbactam.
- Phẫu thuật đại - trực tràng: Nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ cao do đó vấn đề chuẩn bị trước mổ rất quan trọng. Ngoài thụt tháo hoặc uống Fortran cần phải cho dùng kháng sinh đường ruột trước như Biceptol, Flagyl hoặc dùng Erythomycin kèm Neomycin 24 giờ trước khi phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng được sử dụng phải diệt được Bacteroide fragilis bằng tiêm tĩnh mạch. Baum cho thấy việc không dùng kháng sinh trong thời gian 1965 - 1980 khi phẫu thuật đại - trực tràng thì tỷ lệ nhiễm trùng là 30-60%. Nếu sử dụng Kháng sinh dự phòng đúng nguyên tắc thì tỷ lệ nhiễm chỉ còn 10%.
- Sganga dùng Ampicillin /Sulbactam là kháng sinh dự phòng khi mổ đại - trực tràng. Các loại phẫu thuật như thoát vị bẹn, sa lồi thành bụng nếu nhiễm khuẩn vết mổ sẽ coi như là thất bại. Do đó kháng sinh dự phòng đã giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn từ 4,2 - 4,3% xuống tới 0-2,3% mà các tác giả Platt (1990) Lazorthe (1993) đã công bố (6).
3.2. Phẫu thuật gan mật
Trong phần gan mật có thể sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt gan, cắt túi mật. Kháng sinh thường dùng là Cefalospoin thế hệ I-II hoặc Ampicillin - Sulbactam
Các loại thương tổn như sỏi đường mật, abcès đường mật có tỷ lệ vi khuẩn trong mật cao trong đó E. Coli chiếm tới 80% do giun chui lên đường mật vì thế kháng sinh dự phòng không nên chỉ định.
3.3. Phẫu thuật tim mạch lồng ngực
Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ thay đổi từ 1% đến 8%. Thường sau các loại phẫu thuật cắt phổi, phẫu thuật các động mạch lớn … kháng sinh dự phòng là Cefalosporin (thế hệ I) hay Cefazolin (thế hệ II), có thể dùng Ampicilin và Sulbactam.
3.4. Phẫu thuật tiết niệu
Tuỳ thuộc vào nước tiểu có nhiễm hay không nhiễm. Nếu nước tiểu nhiễm trùng phải điều trị trước khi mổ thì nên chọn loại Ampicilin và Sulbactam. Nếu nước tiểu không nhiễm trùng có nên dùng kháng sinh dự phòng không? Một số tác giả khuyên không nên dùng. Tuy nhiên khi phẫu thuật tiết niệu nếu có yếu tố nguy cơ cần phải dùng kháng sinh dự phòng.
3.5. Phẫu thuật thần kinh sọ não
Loại phẫu thuật này có tỷ lệ nhiễm trùng thấp nên ít khi dùng kháng sinh dự phòng. Một số loại phẫu thuật như tái tạo hộp sọ bằng chất liệu carbon đặt lại mảnh sọ vào vùng khuyết, u não đều có thể dùng kháng sinh dự phòng bằng các kháng sinh có thể ngấm qua màng não.
3.6. Phẫu thuật chỉnh hình
Các phẫu thuật như thay chỏm xương đùi; đặt plaque nẹp vis … đều có thể chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng. Các loại phẫu thuật liên quan đến ổ khớp, chỉnh hình, khớp giả… đều nên dùng kháng sinh dự phòng bằng Ampicilin + Sulbactam
3.7. Phẫu thuật đầu, cổ
Tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ khác nhau tuỳ loại phẫu thuật. Một số phẫu thuật sạch ở vùng hầu họng và vùng tai không cần kháng sinh dự phòng vì tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ thấp. Tuy nhiên phẫu thuật ung thư hầu họng hay thanh quản phải dùng kháng sinh dự phòng với Cephalosporin thế hệ I hoặc II hay Ampicilin - Sulbactam vì có thể diệt được Staphylococus aureus và Steptococi ái khí và yếm khí.

Tài liệu tham khảo:

1. RONALD K. WOODS, M.D., PH.D., and E. PATCHEN DELLINGER, M.D., University of Washington. Current guidelines for Antibiotic prophylaxis of Surgical wounds. Am Fam Physician. 1998 Jun 1;57(11):2731-2740. Available at: http://www.aafp.org/afp/1998/0601/p2731.html
2. HÀ VĂN QUYẾT. PGS.TS, BV Việt Đức. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật. http://www.vietduchospital.edu.vn/
3. MAI PHƯƠNG MAI, PGS.TS, BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật. www.bvdaihoc.com.vn
4. TRẦN HỮU LUYỆN.Ths.BS; Bệnh viện Trung ương Huế: Sử dụng kháng sinh và kiểm soát nhiễm khuẩn. www.bvtwhue.com.vn.