ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP NHÂN LÀNH TÍNH

                                                  BS Đinh Hữu Hòa

 Trưởng khoa Ung Bướu – BVĐK tỉnh Kon Tum

          Bướu giáp nhân là bệnh lý rất thường gặp, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo cách thức khảo sát. Trên thế giới, theo nhiều nghiên cứu các tác giả nhận thấy có khoảng 4-7% dân số có nhân giáp sờ thấy được trên lâm sàng, nếu khảo sát bằng siêu âm tuyến giáp thì có 19-35% dân số có nhân giáp còn trên tử thiết thì tỷ lệ này tăng lên đến 65%. Bệnh hay găp ở phụ nữ và người già. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng địa phương, theo tác giả Đặng Trần Duệ, tỷ lệ bệnh nhân có nhân giáp ở Hà Nội là 3-7%, còn theo tác giả Trần Minh Hậu ở Thái Bình là 7,51%. Đa phần các trường hợp nhân giáp thường không có triệu chứng lâm sàng, chúng được phát hiện tình cờ khi siêu âm kiểm tra vùng cổ vì một bệnh lý khác. Bệnh nhân bị bướu giáp đến khám thường với biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất là xuất hiện bướu vùng cổ. Bướu giáp nhân được phân ra các loại mô học khác nhau như bướu giáp nhân không độc hay còn gọi bướu giáp đơn thuần (đơn nhân hoặc đa nhân) cũng có nơi gọi là phình giáp (đơn hạt hoặc đa hạt), bướu giáp nhân độc, u tuyến tuyến giáp, ung thư tuyến giáp, viêm giáp… Trong đó, bướu giáp nhân lành tính chiếm 23,02%, tỉ lệ ung thư trong số các nhân giáp có thể tới 5-15%. Theo số liệu của UICC- Tổ chức kiểm soát ung thư thế giới, ung thư tuyến giáp chiếm tỉ lệ 1% trong tất cả các loại ung thư.

          1. Bướu giáp đơn thuần: là loại hay gặp nhất, đặc biệt phụ nữ, bệnh nhân không có rối loạn chức năng tuyến giáp. Bướu giáp đơn thuần gồm ba thể: thể lan tỏa, thể đơn nhân và thể đa nhân. Thể đa nhân thường gặp ở tuổi cao hơn thể lan tỏa, triệu chứng thường không rõ, đa số không cần điều trị, cần sinh thiết xét nghiệm tế bào học để loại trừ ung thư. Thể đơn nhân thường lành tính, tuy nhiên có khoảng 5% là ung thư biểu mô, cần sinh thiết bằng kim nhỏ để làm rõ chẩn đoán, với thể đơn nhân lành tính cần tái khám định kỳ, bệnh thường không đáp ứng giảm thể tích với điều trị thyroxine.

          - Nguyên nhân:

          + Do thiếu iod trong thực phẩm, bệnh có xuất độ cao ở những vùng thiếu iod như vùng núi nên còn gọi bướu giáp dịch tễ. Tuy nhiên có nhiều vùng trên thế giới không thiếu iod ngay cả vùng thừa iod vẫn có thể bị bướu giáp dịch tễ, ngoài ra không phải tất cả người sống ở vùng thiếu iod đều bị bướu giáp đơn thuần. Điều này cho thấy ngoài yếu tố môi trường còn có yếu tố di truyền trong bệnh sinh bướu giáp, các yếu tố này có thể tác dụng tương hỗ.

          + Do dùng quá nhiều các thực phẩm như củ cải, cải bắp, xu hào, đậu nành có chứa cyanantes tác dụng làm phì đại tuyến giáp. Ngoài ra, do bệnh nhân dùng những thuốc có chất thiocyanat, acid para-amino-salicylic (PAS), muối lithium, cobalt, thuốc kháng giáp tổng hợp có thể gây bướu giáp đơn thuần.

          + Do rối loạn thần kinh – nội tiết tố ở trẻ gái dậy thì, phụ nữ mãn kinh hoặc trong thai kỳ.

          - Lâm sàng

          Bệnh thường kín đáo, không có triệu chứng. Bướu giáp có thể do người bệnh hoặc người xung quanh phát hiện, hoặc được phát hiện khi khám sức khỏe tổng quát.

          Khám tuyến giáp thấy tuyến giáp lớn ở giữa cổ, ranh giới rõ, không dính vào da, tuyến lớn lan tỏa hoặc dạng nhân, di động theo nhịp nuốt, không đau.

          Bướu lớn có thể gây các dấu hiệu chèn ép cơ quan và tổ chức xung quanh như: chèn ép khí quản gây khó thở, chèn ép dây thần kinh hồi thanh quản gây nói khó, nói khàn, nói hai giọng, chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây phù kiểu áo khoác:     phù ở mặt, cổ, lồng ngực, hai tay kèm tuần hoàn bàng hệ ở ngực.

          - Điều trị:

          Trường hợp bướu giáp nhỏ, không có triệu chứng lâm sàng: chỉ cần theo dõi định kỳ bằng khám lâm sàng và siêu âm tuyến giáp để đánh giá độ lớn. Sự phát triển tuyến giáp rất khác nhau ở mỗi người bệnh, một số trường hợp bướu giáp ổn định trong nhiều năm.

          + Điều trị ức chế giáp thông qua ức chế TSH tuyến yên với thyroxin làm giảm thể tích tuyến giáp khoảng 60% các trường hợp sau 9 tháng điều trị. Tuy nhiên, cần điều trị lâu dài. Nói chung bướu giáp đơn nhân thường đáp ứng kém hơn thể bướu giáp lan tỏa. Kết quả điều trị với thyroxine thường tốt hơn ở người bệnh trẻ, bướu giáp không quá lớn và bệnh mới phát hiện.

          + Điều trị với iod phóng xạ (I131) nhằm làm giảm thể tích bướu, có thể áp dụng cho bướu giáp đơn nhân quá lớn ở người lớn tuổi có chống chỉ định phẫu thuật hoặc những trường hợp bị tái phát sau phẫu thuật. Không điều trị I131 với người trẻ, cũng như trường hợp bướu giáp lớn sau xương ức, có thể làm sưng cấp tính tuyến giáp gây đè ép khí quản nặng hơn. Nói chung I131 tỏ ra hiệu quả và an toàn đối với bướu giáp đơn thuần thể đa nhân, tuy nhiên tỷ lệ suy giáp khá cao: 22%-40% trong 5 năm.

          + Đốt nhân giáp bằng sóng cao tần hoặc bằng vi sóng.

          + Phẫu thuật được chỉ định khi:

                   . Điều trị nội khoa thất bại

                   . Có biến chứng như cường giáp

                   . Bướu giáp lớn có dấu hiệu chèn ép các cơ quan và tổ chức vùng cổ

                   . Nhân giáp chuyển ác tính

                   . Do yêu cầu thẩm mỹ (thường là nữ trẻ tuổi)

          Trong phẫu thuật, hiện nay người ta có khuynh hướng mổ mở cho những bướu lớn, dính; mổ nội soi cho những bướu nhỏ dưới 4cm, di động. 

          2. Nhân giáp độc của tuyến giáp hay còn gọi bệnh Plummer

          Là tình trạng cường chức năng tuyến giáp với sự gia tăng sản xuất hormon giáp do nhân tuyến tự động. Plummer (1913) là người đầu tiên phân biệt bệnh Basedow và cường giáp kèm theo nhân giáp. Danh từ nhân giáp độc, còn gọi là bướu giáp nhân độc được hiểu là có tình trạng cường giáp, đó là nhân tuyến giáp bản chất lành tính nhưng thoát khỏi sự kiểm soát của tuyến yên và hoạt động tự trị gây nhiễm độc giáp. Nhân giáp độc là một trong những nguyên nhân của cường giáp. Tuổi phát bệnh thường lớn, khoảng 40-60 tuổi, thể nhân tự động không kèm cường giáp khoảng 46±14 tuổi. Tuy nhiên cũng có thể gặp ở độ tuổi 20. Phụ nữ thường chiếm ưu thế hơn nam giới, tỉ lệ nữ/ nam khoảng 4/1.

          - Nguyên nhân và cơ chế chưa rõ. Có thể liên quan đến đột biến gen của thụ thể TSH làm tăng hoạt động nang tuyến mà không liên quan với TSH.

          - Bệnh cảnh lâm sàng: là một nhiễm độc giáp đơn thuần kèm nhân giáp, thường là một nhân giáp đơn độc, đôi khi bị che khuất sau xương ức. Nhân giáp thường định vị ở một thùy, thùy còn lại thể tích nhỏ hơn bình thường (do bị ức chế phát triển).

          - Điều trị:

          + Điều trị nội khoa

          Có thể sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp và ức chế beta để điều trị triệu chứng tạm thời, hoặc chuẩn bị tiền phẫu với thuốc kháng giáp như propylthiouracil 100 mg/ 6 giờ/ngày hoặc carbimazol 40 mg/ ngày.

          + Điều trị Iod phóng xạ

          U tuyến giáp độc có thể được điều trị bằng iod phóng xạ (I131).

          + Điều trị phẫu thuật

          Điều trị phẫu thuật bao gồm cắt bỏ thùy giáp hoặc loại bỏ nhân giáp tùy theo kích thước của tổn thương sau khi chuẩn bị tốt với thuốc kháng giáp.

          + Đốt nhân giáp bằng sóng cao tần hoặc bằng vi sóng.

          + Bơm cồn iod vào u tuyến.

          + Điều trị bằng Laser.

          Hai phương pháp bơm cồn qua da và laser liệu pháp dưới sự hướng dẫn của siêu âm chưa được ứng dụng rộng rãi, cần nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả.

          3. Bướu giáp đa nhân độc

          Bướu giáp đa nhân độc là bướu giáp không đồng nhất bên cạnh tổ chức lành mạnh thường phối hợp với nhiều cấu trúc tự động gây tăng hoạt giáp như u tuyến độc. Sau Basedow, bướu giáp đa nhân độc là một trong những nguyên nhân thường gặp trong cường giáp. Đây là thể cường giáp đứng hàng đầu xảy ra ở người bệnh lớn tuổi. Bệnh thường xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi, phụ nữ chiếm 90-95% trường hợp, tuổi thường gặp 60 - 70 tuổi, tiền sử có bướu giáp đa nhân và có tính chất gia đình.

          - Bệnh cảnh lâm sàng: Bản thân người bệnh đã nhận biết mình bị bướu giáp trước đó nhiều năm (trung bình mười năm) nhưng không có triệu chứng chèn ép khí quản hoặc thực quản, không có cảm giác đau đớn. Tuyến giáp thường rất lớn, sờ nắn có thể có nhiều nhân với cấu trúc không đồng chất, không tân sinh mạch máu, không có hạch kèm, có thể có hiện tượng calci hóa bên trong nhân giáp. Một số trường hợp bướu giáp lớn hoặc phát triển trong lồng ngực có thể gây chèn ép.

          - Điều trị:

          +  Phẫu thuật

          Là biện pháp điều trị cơ bản vừa chữa lành bệnh, đồng thời lấy đi các nhân lạnh chưa loại trừ ung thư hóa. Sau khi chuẩn bị tốt với kháng giáp, phần lớn phẫu thuật viên lấy tổ chức khá rộng tránh tái phát, từ bóc nhân đến cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp. Tất nhiên cũng có một số tai biến nhưng tỷ lê khá thấp (suy cận giáp, liệt dây thần kinh hồi thanh quản khoảng 1%). Nếu cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp đòi hỏi điều trị thay thế hormon tuyến giáp vĩnh viễn.

          + Iod phóng xạ: thường dùng I131. I131 tập trung vào các vùng nhân nóng để hủy diệt tổ chức tăng hoạt.

          So với phẫu thuật, điều trị bằng I131 có kết quả chậm, trở về bình giáp sau 4-6 tháng, đôi khi cần điều trị bổ túc. Ngoài ra nguy cơ ung thư, suy giáp cần phải thường xuyên theo dõi.

          + Thuốc kháng giáp tổng hợp

          Thường để chuẩn bị cho phẫu thuật hoặc điều trị Iod phóng xạ.

          Trong vài năm trở lại đây, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kon Tum được đầu tư nhiều trang thiết bị hiện đại như hệ thống mổ nội soi hình ảnh chất lượng cao, dao mổ siêu âm (Harmonic Scalpel)…và nhân lực cũng được đào tạo bài bản nên thời gian qua khoa Ung Bướu đã triển khai và đạt được kết quả khá tốt nhiều kỷ thuật mới và kỷ thuật cao như phẫu thuật mở cắt tuyến giáp bằng dao siêu âm đối với những bướu lớn, PTNS điều trị bướu giáp nhân đối với những bướu dưới 4cm.

          Một số hình ảnh phẫu thuật bướu giáp nhân tại BVĐK tỉnh Kon Tum

Bệnh nhân nữ 53 tuổi phát hiện bướu giáp trên 10 năm, được mổ mở cắt toàn bộ tuyến giáp ngày 28/8/2019. Sau mổ khối bướu kích thước 12cm.

Phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân tại BVĐK tỉnh Kon Tum.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự (2011). Xử trí trường hợp phình giáp đơn thuần, Bài giảng ung bướu học, Nhà xuất bản y học; TP HCM, trang 386-388.

2. Nguyễn Sào Trung (2005). Bệnh tuyến giáp, Bệnh học tạng và hệ thống, Nhà xuất bản y học, chi nhánh Tp HCM, trang 69-84.

3. Nguyễn Thị Xuyên và cs (2015). Bệnh tuyến giáp, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết- chuyển hóa. Nhà xuất bản y học, Hà nội, trang 51-142.

4. Furio Pacini, Leslie J De Groot (2016). Thyroid Nodules. National Center for Biotechnology Information - NCBI, U.S National Library of Medicine

5. Hossein Gharib et al (2016).Guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules – 2016 update. Endocrine Practive, vol 22, pages 1-57.

6. Shrikant Tamhane và Hossein Gharib (2016). Thyroid nodule update on diagnosis and management. European Journal of Endocrinology, vol 159, pages 493-505.