Phương pháp : Hai mẫu được chọn đưa vào nghiên cứu: 1 được chọn trước khi ứng dụng kế hoạch, từ tháng 1 đến tháng 6/2009 (T1) và 1 được chọn 6 tháng sau khi đưa vào ứng dụng từ tháng 1 đến tháng 6/2010 (T2). Bệnh nhân được liên hệ qua điện thoại để khảo sát bộ câu hỏi bao gồm HLNB với chất lượng chăm sóc. Thời gian cho đến khi được thầy thuốc đầu tiên khám bệnh, số bệnh nhân bị bỏ qua không khám, và thời gian nằm viện được thu thập từ các bệnh án của bệnh viện và so sánh các thời gian chờ đợi trước và 6 tháng sau khi ứng dụng đề án cải tiến.

Kết quả: Bệnh nhân (n=301) thông báo thời gian chờ đợi ngắn hơn sau khi áp dụng đề án (ví dụ như, 12% bệnh nhân báo lại gặp thầy thuốc ngay ở nhóm T1 so với 29% ở nhóm T2). Thời gian được bác sĩ khám lần đầu cải thiện ở bệnh nhân với điểm CTAS là III, IV và V (giảm thời gian chờ đợi trung bình từ 2,1 đến 1,7 giờ), bệnh nhân bị bỏ sót không khám sau khi áp dụng đề án ít hơn (n=425) và thời gian nằm viện trung bình giảm ở tất cả BN, ngoại trừ thời gian nằm viện trung bình của nhóm BN có điểm CTAS=1. Tổng thời gian ở lại tại khoa cấp cứu đối với bệnh nhân vào viện giảm từ 11,11 giờ trong giai đoạn năm 2009 xuống còn 9,95 trong năm 2010, và đối với bệnh nhân không nhập viện, tổng thời gian giảm xuống từ 3,94 đến 3,29 giờ. HLNB chung cải thiện với mức trung bình là 3,17 đến 3,4 (P<0,01).

Kết luận: Việc ứng dụng kế hoạch cải tiến chất lượng tại khoa khám bệnh tương ứng với giảm thời gian chờ đợi, tăng hài lòng người bệnh và tăng lưu lượng BN với điểm CTAS là III, IV hoặc V.

            Ở Canada khoa Cấp cứu cung cấp chăm sóc cho hơn 14 triệu lượt người đến khám mỗi năm với các vấn đề cấp cứu rất khác nhau. Khi đến khoa Cấp cứu, BN được phân loại mức độ nặng theo CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale) để xếp ứu tiên chăm sóc cấp cứu. Trong lúc một số BN cần được tập trung chú ý ngay tức thời cho nguy cơ khẩn cấp đối với cuộc sống hay chân tay của họ, vẫn có nhiều trường hợp cấp cứu ít khẩn cấp hơn. Thật vậy, 57% lượt người đến khám Cấp cứu từ 2013 đến 2014 là không cấp cứu (CTAS V; ví dụ như viêm họng cấp) hoặc ít khẩn cấp (CTAS IV; ví dụ như đau tai); chỉ có một tỷ lệ nhỏ (0,5%) được xếp loại hồi sức cấp cứu (CTAS I) và 43% được xếp loại cấp cứu/khẩn cấp (CTAS II/III). Mặc dù lứa tuổi già với những bệnh lý kèm phức tạp thường có được cho là hay đi cấp cứu, nhóm tuổi đến khám cấp cứu cao nhất (61%) lại là nhóm người lớn từ 16 đến 64 tuổi. Ở Ontario và nhiều tỉnh khác, các buồng cấp cứu thường quá tải với quá nhiều BN, không gian lại chật hẹp và thời gian chờ đợi kéo dài, dẫn đến mức độ giận dữ và nản lòng tăng cao từ phía BN lẫn bên nhân viên y tế. Khi mà số lượng BN chờ đến lượt khám ngày càng tăng thì số BN bỏ đi không khám cũng gia tăng. Thời gian chờ đợi có thể ảnh hưởng đến việc chăm sóc BN và kết cục chăm sóc và ảnh hưởng lên HLNB với chăm sóc tại khoa cấp cứu.

            Khoa Cấp cứu được xem như cổng gác của các BV và của toàn bộ hệ thống chăm sóc y tế, do đó, điều dễ hiểu đây là tâm điểm của việc cải tiến chất lượng. Tháng 3/2009 Bộ Y tế - Chăm sóc dài ngày Ontario (MOHLTC) khởi động Đợt 1 của một đề án cải tiến Khoa Cấp cứu trong Mạn lưới Tích hợp Y tế Địa phương Waterloo Wellington (LHIN) mà BV đa khoa Guelph là một trong những BV đầu tiên tham gia, nhưng phải đến tháng 7/2009 thì đề án mới thật sự được triển khai áp dụng. Kế hoạch kéo dài 8 tháng này được thiết kế để có sự tham gia của đội ngũ nhân viên y tế thuộc ba lĩnh vực của BV (cấp cứu, vào viện và xuất viện) nhằm lượng giá những hoạt động hiện hành tại BV với mục tiêu là giảm nhu cầu với khoa Cấp cứu, tăng khả năng thu dung điều trị của khoa Cấp cứu và hợp lý hóa quy trình vào viện và ra viện. Mục tiêu của đề án là giảm thời gian chờ đợi của BN tại khoa Cấp cứu, cải thiện HLNB, cải thiện môi trường làm việc của nhân viên y tế và mang lại khả năng hỗ trợ những thay đổi bền vững. Đôi ngũ tham gia vào đề án được huấn luyện theo triết lý cả hai phương pháp Lean và Six Sigma. Tiếp cận theo “Lean” được Toyota triển khai đầu tiên nhằm hợp lý hóa các kế hoạch sản xuất của mình. Ngày nay nó được các cơ sở chăm sóc y tế sử dụng nhằm loại bỏ những quy trình không còn thích hợp và cần thiết, không mang lại giá trị nào trong chăm sóc BN, với mục tiêu làm tăng lợi nhuận và HLNB. Phương pháp Six Sigma ban đầu được thiết lập như một bộ các quy trình nhằm cải thiện quy trình sản xuất và loại bỏ những khuyết tật, nhưng về sau nó được áp dụng mở rộng sang các loại quy trình thương mại khác. Trong mô hình này, các chiến lược như là xây dựng lưu đồ và phân tích cội rế nguyên nhân được vận dụng để xác định cần cải tiến cái gì và ở đâu. Khi vận dụng các mô hình này vào các dịch vụ chăm sóc y tế, trải nghiệm của BN được đưa vào vị trí trung tâm.

            Vào tháng 4/2008, BVĐK Guelph có thời gian nắm viện cao hơn trung bình của BV vùng với những BN mức độ cấp cứu nặng thấp, với chỉ 58% BN được khám trong vòng 4 giờ, so với toàn vùng là 84%. Thông tin này nâng tầm bức thiết phải hành động. Mục tiêu của Đề án Cấp cứu nhằm vào các rào cản để đạt được các mục tiêu của đề án như là thời gian chờ đợi, hy vọng sẽ giúp làm tăng HLNB và cải thiện môi trường làm việc của nhân viên y tế. Mục đích của NC này là khảo sát HLNB với chất lượng chăm sóc và thời gian chờ được khám bởi một thầy thuốc, số lượng BN bỏ đi không khám, và thời gian nằm viện tại khoa BV Guelph trước (nữa đầu năm 2009) và 6 tháng sau (nữa đầu năm 2010) khi áp dung Đề án Cấp cứu.

            PHƯƠNG PHÁP

            Guelph là một thành phố 120.000 dân ở Tây Nam Ontario khoảng 100 km phía Tây Toronto. BVĐK Guelph là Trung tâm y khoa của vùng, hoạt động đầy đủ các chuyên khoa chăm sóc cho tổng số dân cư khoảng 180.000 và có khoảng 45.000 lượt người đến khám mỗi năm. Hội đồng Đạo đức nghiên cứu là từ BV Guelph và Trường Đại học Guelph.

            Dọc theo chiều thời gian, hai nhóm BN làm mẫu được khảo sát về HLNB khi đến khám khoa Cấp cứu và cảm nhận của họ về thời gian chờ đợi: một mẫu trước khi đề án được áp dụng (tháng 1 đến tháng 6 năm 2009) và một mẫu 6 tháng sau khi áp dụng đề án (Tháng 1 đến tháng 6 năm 2010). Một điều dưỡng của BV liên hệ với những BN được lựa chọn ngẫu nhiên trong danh sách khám hàng ngày theo thứ tự anphabê tại khoa Cấp cứu BVĐK Guelph. Người điều dưỡng cho những BN này biết về thông tin của cuộc NC này, hỏi họ xem có cần biết thêm thông tin về một NC cảm nhận của BN từ một nhà nghiên cứu của Đại học Guelph và đồng ý tham gia NC, cho biết tên gia đình, số điện thoại, tuổi, giới, và mã CTAS (thể hiện trong biểu đồ). Để đảm bảo không vi phạm “bí mật riêng tư về y tế - PHIA”, chỉ một nhân viên của BV ghi nhận lại tên BN và thông tin liên hệ. Nếu người tham gia NC không thích hợp khi phỏng vấn qua điện thoại hoặc không thể trả lời câu hỏi do hàng rào ngôn ngữ, tên của họ sẽ bị loại khỏi danh sách.

            Tiêu chuẩn chọn vào NC là những BN ở bất kỳ độ tuổi nào hoặc những người giám hộ cho tẻ em hoặc những người quyết định thay với khả năng tối thiểu liên hệ được bằng tiếng Anh. Không có tiêu chuẩn loại trừ. Những người trợ lý nghiên cứu không biết về mục tiêu chính của NC (ví dụ, họ biết là đánh giá HLNB nhưng không biết đến việc áp dụng đề án khoa Cấp cứu) liên hệ với những người tham gia NC dọc theo thời gian NC qua điện thoại, mô tả chi tiết NC, có được sự đồng ý NC và triển khai thực hiện bộ câu hỏi bao gồm những câu hỏi về nhân khẩu học và một phương tiện đo lường chuẩn HLNB với chất lượng chăm sóc theo quan điểm của BN.

            PHƯƠNG TIỆN ĐO LƯỜNG

            Các số liệu từ những ghi chép sổ sách của khoa Cấp cứu khám được thu thập từ những dữ liệu của BV. Những số đo này là Bách phân vị 90th (là giá trị mà tại đó nhiều nhất là 90% số quan sát là kém hơn giá trị này) và thời gian trung bình (giờ) của việc sàn lọc (từ khi BN vào đến khi bác sỹ khám bệnh – cho tất cả BN) và LOS (thời gian nằm viện – Length Of Stay) được định nghĩa là thời gian (giờ) kể từ khi BN đăng ký khám hoặc sàn lọc cho đến khi BN rời khu Cấp cứu để ra viện hay nhập viện, cũng như tổng số BN bỏ đi không khám bệnh. Hai thời điểm dùng để so sánh là trước khi áp dụng đề án khoa Cấp cứu tháng 1-6/2009 và sau khi áp dụng đề án từ tháng 1-6/2010.

            HLNB được đo lường với thang điểm chất lượng QPP (Quality from the Patients Perpective) về khu Cấp cứu. Bộ câu hỏi bao gồm 37 mục để tính điểm hài lòng theo 4 mức của thang điểm 4. Khả năng về kỹ thuật-y học (medical-technical competence) được xem như là những cảm nhận về chăm sóc cơ thể (ví dụ như nhu cầu hỗ trợ về thân thể) và chăm sóc về y tế (ví dụ như tôi đã nhận được sự chăm sóc điều trị tốt nhất theo hiểu biết của tôi). Những điều kiện kỹ thuật-vật thể (physical-technical conditions) bao gồm những nhu cầu cá nhân (ví dụ, tiếp cận với thức ăn ngon), phương tiện chăm sóc (ví dụ, tiếp cận với những hỗ trợ kỹ thuật như là xe lăn) và những đặc điểm của buồng chăm sóc (ví dụ, giường tiện nghi). Cách tiếp cận hướng về việc nhận dạng (identity-oriented approach) chính là chăm sóc cá nhân BN (ví dụ, tôi được tôn trọng) và quan tâm đến tình cảnh tâm lý của BN (ví dụ, tôi có vẻ được cảm thông về những gì đã trải qua về tâm lý). Không khí văn hóa – xã hội bao gồm môi trường không bị chi phối như thường quy (ví dụ, việc chăm sóc y tế cho cá nhân tôi là do yêu cầu của tôi hơn là từ những quy trình của nhân viên y tế), hướng điều trị tích cực và không khí thân thiện. Đối với mỗi tiêu chí, BN đánh giá cảm nhận về chất lượng chăm sóc và tầm quan trọng chủ quan tương ứng. BN được yêu cầu chia sẻ những suy nghỉ của họ về những thành phần của cuộc khám bệnh mà họ cảm thấy hài lòng nhất và những ý kiến đóng góp cho việc cải tiến chất lượng. Bộ câu hỏi QPP đã được chứng minh là hợp lý và đáng tin cậy ( ví dụ, mức tin cậy Cronbach alpha trong khoảng từ 0,49 đến 0,93).

            CAN THIỆP

            Tại BV Guelph, một đợt huấn luyện đào tạo tích cực về đề án cải tiến chất lượng khoa Cấp cứu được bắt đầu vào tháng Ba năm 2009 bởi MOHLTC. Mặc dù quy trình thực hiện là theo chuẩn của phương pháp Lean và Six Sigma, nó được xây dựng trên cơ sở khả năng thực tế của BV. Đề án này tập trung vào mục tiêu tạo ra những thay đổi bền vững về quy trình, về hoàn thiện cách làm và về văn hóa tiếp xúc. Biết rằng lưu lượng BN qua BV không chỉ qua cửa phòng Cấp cứu, những nhóm cải tiến chất lượng được thành lập để khảo lưu lượng BN kể từ khi họ bắt đầu vào buồng Cấp cứu cho đến khi họ rời khỏi BV: một nhóm tập trung vào lưu lượng BN vào Cấp cứu và một nhóm theo dõi lưu lượng BN nhập viện cho đến khi họ ra viện.

            Đề án được khỏi động với một tuần lễ tập huấn tích cực, 23-27/3/2009. Đối tượng tập huấn là những người chủ chốt của nhóm cải tiến (điều dưỡng buồng cấp cứu và các khoa nội trú, các bác sỹ, các trưởng đơn vị, nhân viên công tác xã hội và quản lý BV). Lớp được tổ chức bởi MOHLTC với sự cố vấn của Hiệp hội các BV của Ontario và các nhà tư vấn từ Công ty MacKinsey, Tư vấn Hae và Tổ chức Change. Cuôc tập huấn nhóm kéo dài 4 ngày này bao gồm giới thiệu phương pháp Lean và Six Sigma, các mô thức quản lý và tạo biến đổi và bước đầu tiếp cận một phương tiện hoàn thiện quản lý mới có tên là DART (Daily Access Reporting Tool = phương tiện báo cáo tiếp cận hàng ngày). Những nội dung tập huấn khác bao gồm phương pháp giải quyết vấn đề bằng tìm nguyên nhân gốc (root cause) và cách phân tích số liệu dể giúp nhân viên nhận biết những lĩnh vực cần thay đổi.

            Tiếp sau tuần tập huấn này, BV tổ chức một ngày lượng giá quy trình với sự tham gia của tất cả các thành viên trong nhóm đã nêu trên cùng với các nhân viên còn lại của khoa Cấp cứu và các khoa nội trú. Quy trình thực hiện lưu đồ đã vẻ ra một lưu đồ khám bệnh của BN đến Cấp cứu kể từ khi họ vào buồng Cấp cứu cho đến khi họ rời BV hoặc là từ buồng Cấp cứu hoặc ra viện từ các khoa điều trị nội trú. Quy trình được tách thành hai nhóm riêng biệt: khoa Cấp cứu từ khi vào cho đến khi ra viện và đơn vị nội trú từ khi Bn vào cho đến khi ra viện. Cuộc điều tra này được tiến hành tuần tự và khảo sát đến từng chi tiết tất cả những bước BN đã trải qua khi họ đến BV (ví dụ, sàn lọc, đăng ký khám, chờ đợi, khám, làm các xét nghiệm, điều trị và tái khám). Với mỗi bước của tiến trình, thời gian thực tế để trải qua mỗi bước được ước tính dựa vào kinh nghiệm. Từ việc thực tập lưu đồ này, chúng tôi nhận biết những lỗ khuyết về số liệu và những khu vực cần khảo sát hợp lý hóa quy trình chăm sóc và tránh lảng phí vào những bước quy trình vô bổ không mang lại lợi ích gì cho trải nghiệm của BN. Các nhóm được yêu cầu tiếp tục khảo sát những quy trình được xác định là giúp cải tiến chất lượng hoặc những quy trình cần tiếp tục lượng giá số liệu. Những nhóm NC này áp dụng rất nhiều chiến lược cải tiến quy trình bằng phương pháp Lean để hoàn thành công việc của mình, mổ xẻ từng khuyết hỏng và thu thập nhiều thông tin hơn nữa để đánh giá hiệu quả hơn việc thay đổi khuyết hỏng này. Những phương pháp Lean được sử dụng là biểu đồ mì ống spaghetti, 5 why’s (5 vì sao phải), biểu đồ vòng tròn và biểu đồ nguyên nhân và hậu quả. Các nhóm cũng thực hiện các bước đi thừa thải, cũng là một phương pháp Lean nhằm nhận biết bảy phần thừa thải thường gặp trong kinh doanh (dịch chuyển, chờ đợi, vận chuyển, sử chữa, thực hiện quá mức, sản xuất quá thừa và giám sát kiểm kê). Từ kiểu đánh giá Lean này, toàn bộ nhóm đã tìm thấy 83 cơ hội để cải tiến. Những cơ hội này sau đó được phát triển thành những chủ đề dành cho cả khoa nội trú và khoa Cấp cứu. Khoa Cấp cứu và khoa nội trú mỗi đơn vị có sáu chủ đề chính (Bảng 1).

Một khi những chủ đề này được xác định, bước tiếp theo của đề án cải tiến là phát triển một kế hoạch ứng dụng bao gồm các tiến độ đặc hiệu và các công việc được phân công cho từng thành viên của nhóm. Các nhóm áp dụng cải tiến được khuyến khích tiếp cận các nhân viên “tuyến đầu” và cùng họ tham gia vào tiến trình thay đổi cải tiến. Những cải tiến thử nghiệm lại sử dụng một phương pháp Lean khác gọi tên là chu trình PDSA (Plan – Do – Study – Act = lập kế hoạch – thực hiện – nghiên cứu – hành động). Phương pháp này giúp các nhóm có cơ hội cải tiến quy trình theo thời gian và sớm sửa đổi bổ sung theo thời gian thực khi cần thiết nhằm đảm bảo sự thành công của tiến trình thay đổi. Tất cả những cải tiến được ứng dụng là để giảm dôi thừa nhằm cải thiện lưu lượng BN đi qua các khoa bằng cách hợp lý hóa các quy trình chăm sóc và giảm bớt những bước không cần thiết cho kết cục trực tiếp của lần khám BN.

            Nhóm làm việc ở khoa Cấp cứu tập tring vào sáu đề mục của họ để thử nghiệm một vài sáng kiến chủ chốt nhằm vào mục tiêu tăng lượng BN đi qua khoa. Người ta đã nhận thấy trong quá trình nằm ở khoa Cấp cứu, BN phải trải qua thới gian chờ đợi khá dài để gặp được người cung cấp dịch vụ chăm sóc (ví dụ như, bác sỹ chính, điều dưỡng, bác sỹ phụ tá) và sau đó còn phải chờ kết quả những tét chẩn đoán và khám lại mới có được quyết định là phải nằm viện hay có thể được cho về nhà. Người ta nghỉ rằng làm giảm thời gian chờ đợi sẽ giúp cải thiện việc chăm sóc nói chung. Nhóm can thiệp đã thiết lập một quy trình nhằm sử dụng hiệu quả hơn các hướng dẫn y học cho phép các nhân viên điều dưỡng bắt đầu sớm những y lệnh điều trị và xét nghiệm chẩn đoán khác. Những cải tiến này đưa đến kết quả là có thể sớm bắt đầu thực hiện các quy trình chẩn đoán và điều trị và đôi khi kết quả xét nghiệm chẩn đoán đã sẳn sàng ngay khi thầy thuốc khám bệnh lần đầu, từ đó mở ra triển vọng sớm ra quyết định kịp lúc.

            Một chiến lược cải tiến quan trọng khác ở khoa Cấp cứu là việc thiết lập một khu vực thấy và chữa (see and treat) mới. Mục đích của lĩnh vực này là giảm thời gian BN chờ gặp được người chữa bệnh (bác sỹ hoặc điều dưỡng thực hành). Lĩnh vực này được thiết kế thành một khu vực đánh giá nhanh đối những BN cõ CTSA từ II đến V ổn định, không nằm một chỗ và không có bệnh tim mạch. Sử dụng các tiêu chí đã có, người điều dưỡng sàn lọc bệnh nhận diện những BN thích hợp và đưa vào theo dõi nhanh tại khu vực này, loại trừ việc phải chờ đọi thêm. Tại khu vực này, người ta loại bớt bước thăm khám thứ phát của người điều dưỡng, từ đó giảm thời gian chờ bác sỹ. Sau khi được khám xét bởi người cung cấp dịch vụ, BN được đưa vào ghế đợi kết quả xét nghiệm, giải phóng bớt giường chờ bệnh. Thêm nữa, tại buồng Cấp cứu, các quy trình liên quan đến dich vụ hỗ trợ như xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh được lượng giá và hợp lý hóa với việc loại bỏ những bước không cần thiết. Thông báo kết quả xét nghiệm bằng giấy bị bỏ bớt và mạng nội bộ cho phép có được kết quả kịp thời. Một kỹ thuật Lean khác có tên gọi 5S (Sort, Set in order, Straigten/Shine, Standardize and Sustain = Lược ra, Sắp xếp lại thứ tự, Soạn lại ngăn nắp/Làm sạch, Chuẩn hóa và Duy trì) được dùng để lượng giá tất cả các trang thiết bị dụng cụ, sắp xếp và dán nhãn lại và đặt ở những vị trí trung tâm dễ tìm dễ lấy.

            Nhóm can thiệp ở BN nội trú bắt đầu với một sự thay đổi về văn hóa ứng xử rộng khắp. Phải biết rằng thay vì “đẩy” BN nhanh chóng vào giường bệnh như ở khu Cấp cứu, các khoa điều trị nội trú cần phải biết “kéo” BN đến vị trí thích hợp. Các nhân viên buồng Cấp cứu phải làm việc với nhân viên các khoa nội trú nhằm hợp lý hóa quy trình tiếp nhận và cho ra viện. NVYT phải lập hồ sơ như báo cáo qua fax và chuyển nhanh các y lệnh để cải thiện liên hệ thông tin giữa các vùng nhằm làm dễ quá trình chuyển BN. Nhóm liên khoa nội trú áp dụng việc đi tua chớp nhoáng nhằm thảo luận về các hoạt động và hoạch định việc chuẩn bị chp BN ra viện. Ở các lần đi tua này, nhóm sẽ phải đưa ra quyết định về ngày ra viện ước đoán của BN, dựa vào đó mà hướng việc chăm sóc điều trị cũng như thương lượng chuẩn bị ra viện với BN và gia đình. Bảng thông tin về việc này được niêm yết tại buồng BN nội trú. Những bảng thông báo này được dùng để cung cấp những thông tin hiện có cho BN và gia đình về kế hoạch điều trị và ước tính ngày ra viện. Những bảng biểu về dự kiến ngày ra viện được thiết lập và ứng dụng trong nổ lực cải thiện mối quan hệ với BN và gia đình về kế hoạch điều trị (như là các xét nghiệm và các thủ thuật được tiến hành), bao gồm cả quy trình ra viện và những thủ tục  liên quan.

            Gắn liền với thành công của đề án cải tiến khoa Cấp cứu là mối quan hệ hiệu quả của tất cả NVYT và sự hỗ trợ thường xuyên, liên tục của nhóm các nhà quản lý BV trong suốt tiến trình thực hiện đề án. Tất cả những thông tin liên quan đến đề án được thông báo rộng rãi hàng tuần cho toàn bộ NVYT trong giao ban do Ban Giám đốc chủ trì. Trong thời gian này, NVYT có cơ hội tiếp nhận, trao đổi thông tin và tham gia vào những giải pháp cải tiến. Sự chấp nhận thay đổi cải tiến rộng rãi trong toàn thể NVYT và sự cập nhật các số liệu trên cơ sở thời gian thực hàng ngày của nhân viên làm ở lâm sàng và nhân viên quản lý là cơ sở cho sự thành công của đề án này. Những số liệu thích hợp cho phếp thay đổi nhanh, do chính nhân viên lâm sàng thực hiện nhằm giải quyết những khuyết hỏng ghi nhận được theo thời gian thực. Thay đổi văn hóa ứng xử và sự hợp tác tích cực giữa các nhóm NVYT là yếu tố quyết định cho thành công của đề án.

            PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

            Sử dụng SPSS 18.0 để phân tích thống kê. Các số liệu nhân khẩu học và thông tin BV được trình bày theo thống kê mô tả và bộ câu hỏi QPP được phân tích với tét t độc lập (trước và sau), có ý ngĩa với p < 0,01. Với lực nghiên cứu 0,80 và anpha 0,01, người ta ước tính một mẫu 95 người tham gia là cần để có được hiệu quả trung bình là 0,50. Như vậy, mục tiêu của chúng tôi sẽ là 100 BN không nhập viện và 50 BN vào viện trước và sau khi áp dụng đề án cải tiến.

            KẾT QUẢ

            Tổng cộng có 301 người tham gia nghiên cứu, 150 ở thời điểm T1 và 151 ở thời điểm T2 (Hình 1).

Hình 1. Lượng người tham gia. RA = phụ nghiên cứu viên; RN = điều dưỡng đăng ký.

            Không có khác biệt quan trọng có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nghiên cứu về độ tuổi trung bình, giới, CTSA, có bác sỹ gia đình và học vấn (Bảng 2). Có một khác biệt có ý nghĩa về độ tuổi trung bình của trẻ em(T1, 7,25 năm so với T2, 4,30 năm; t=2,8, p=0,006).

Bảng 2. Nhân khẩu học người tham gia nghiên cứu

            Cảm nhận của BN được thể hiện ở Bảng 3. Ở thời điểm T1 (n = 92), 63% mẫu báo lại là họ được khám sàn lọc trong vòng 15 phút so với 66% (n = 99) ở thời điểm T2.

Nhìn chung, 31% (n = 44) báo lại họ được đưa ngay vào khoa Cấp cứu ở T1 so với 48% (n = 72) ở thời điểm T2. Ở thời điểm T1 66% báo lại họ vào được buồng khám bệnh trong vòng 1 giờ so với 76% ở T2. Ở thời điểm T1 43% mẫu báo lại họ được bác sỹ khám bệnh trong vòng 1/2 giờ so với 67% ở T2.

Bảng 3. Cảm nhận của người tham gia nghiên cứu

BN ở thời điểm T2 chấm điểm hài lòng chung về chất lượng tốt hơn một cách có ý nghĩa so với BN thời T1 (t = - 3,5; p < 0,001), và BN ghi nhận những điểm tốt hơn ở tất cả những tiểu mục trong bảng điểm, ngoại trừ điều kiện vật lý-kỹ thuật (physical-technical conditions) và không khí văn hóa – xã hội (sociocultural atmosphere). Ngược lại, BN tính điểm những tiểu mục này kém quan trọng hơn ở thời điểm T2 so với T1 (t =  2,64; p < 0,009), ngoại trừ không khí văn hóa – xã hội.

            Phân tích thông tin từ những câu hỏi mở gọi ý về cải tiến cho thấy ba chủ đề chính: tổng thời gian trải nghiệm tại khoa Cấp cứu, tiếp theo là chất lượng chăm sóc vaftrao đổi thông tin. Tại thời điểm T1, 27% BN có ý quan ngại về thời gian chờ đợi (ví dụ, “thời gian chờ quá lâu”), không hiệu quả (ví dụ, “Quản lý có vấn đề lớn rồi”,  “Bạn phải đi qua hai nơi mới đăng ký được” và bác sỹ - điều dưỡng “đều nhắc đi nhắc lại những thông tin và điều này thật sự mất thời gian”) và thêm 7% BN cho rằng cần chi thêm cho NVYT khoa Cấp cứu (ví dụ, “cần có thêm bác sỹ, thêm điều dưỡng và thêm nhân viên nói chung”). Tại T2, 13% BN vẫn còn than phiền về thời gian chờ đợi và 9% cho rằng cần thêm người. Những ý kiến khác (T1 là 14% và T2 24%) có liên quan đến việc cải thiện trao đổi thông tin nhất là từ thầy thuốc. Ví dụ, theo những người trả lời phỏng vấn, “Cần cải thiện quan hệ giữa các bác sỹ khác nhau ở các khoa khác nhau của BV”, “Chả ai biết những kết quả xét nghiệm của tôi hiện đang ở đau” và “Bác sỹ cần thật sự lắng nghe”. BN cũng góp ý một vài vấn đề thực tiển như là cần có những buồng bệnh riêng cho từng nhóm dân, từng loại bệnh (ví dụ như BN ung thư có hóa trị, BN nhi khoa, BN có vấn đề về tâm thần và BN bị cúm, ho). Mặc dù có các góp ý về cải tiến này, 90% BN cả ở T! và T2 đều đánh giá cao về chất lượng chăm sóc trong những lĩnh vực mà họ thấy đặc biệt  hài lòng. Đó là những đánh giá cao về chất lượng chăm sóc họ nhận được từ bác sỹ và điều dưỡng; ví dụ như “Các tư vấn chính xác từ bác sỹ” và “Tôi rất ấn tượng về hiểu biết và kỹ năng chăm sóc của điều dưỡng”.

            Vận luật BV (Hospital metrics) (Bảng 4) so sánh giai đoạn từ tháng 1 đến tháng 6/2009 với tháng 1 – 6/2010 cho thấy thời gian trung bình và 90^th phân vị chờ bác sỹ khám lần đầu từ nữa đầu năm 2009 đến nữa đầu năm 2010 đã có giảm đối với BN có điểm CTAS II, IV hay V nhưng lại tăng nhẹ đối với BN điểm CTAS là I hay II.

Bảng 4. Vận luật của Bệnh viện

Trong quảng 6 tháng năm 2009 có 21.604 lượt người đến Cấp cứu và 23.762 lượt đến trong quảng 6 tháng năm 2010. Ít người bỏ viện không khám hơn trong năm 2010 (n = 1.397) so với năm 2009 (n = 1.822), chủ yếu là những BN điểm CTAS từ III đến V. Thời gian nằm viện (LOS) trung bình gia tăng ở BN cho ra viện có điểm CTAS I từ giai đoạn 2009 so với giai đoạn 2010; nhưng với những BN khác thì thời gian trung bình lại giảm. 90^th phân vị của tất cả BN co ra viện đều giảm, trung bình và 90^th phân vị của tất cả BN được nhập viện giảm đối với mọi điểm CTAS từ năm 2009 so với 2010. Số liệu có từ báo Ontario Wait Times cho thấy ở BV Guelph, tổng thời gian có mặt ở khoa Cấp cứu của những BN nhập viện giảm từ 11,11 giờ trong giai đoạn 2009 xuống còn 9,95 trong năm 2010 và đối với BN không cho vào viện, tổng thời gian giảm từ 3,94 còn 3,29 giờ.

            BÀN LUẬN

            Đề án cải tiến chất lượng khu Cấp cứu của BV Guelph được lượng giá bằng cách so sánh cảm nhận của BN về chất lượng chăm sóc và vận luật của bệnh viện hiện có trước khi ứng dụng đề án và khoảng 6 tháng sau khi áp dụng. Những mẫu BN ra viện và nhập viện nghiên cứu cho thấy những khác biệt có ý nghĩa thống kê về cảm nhận của họ, cụ thể là, cảm thấy thời gian chờ bác sỹ khám giảm và tăng hài lòng về chất lượng chăm sóc sau khi áp dụng một quy trình huy sáng kiến cải tiến. Những cảm nhận này gợi ý rằng những nổ lực tập trung nhằm tăng cường hiệu quả Cấp cứu rõ ràng đã có tác động tích cực lên các vận luật này.

            Vận luật của BV so sánh từng khoảng thời gian (xem bảng 4) cho thấy những cải tiến về quy trình đạt được đã làm giảm cả thời gian được bác sỹ khám lần đầu và tổng thời gian nằm viện (LOS) Cấp cứu đối với những BN được sàn lọc CTAS III đến V. Mặc dù thời gian được bác sỹ khám lần đầu (trung bình và 90^th phân vị) hiện là hơi lâu hơn sau khi áp dụng đề án cải tiến đối với BN sàn lọc CTAS I hay II, chúng ta nên diễn giải điều này một cahcs thận trọng bởi vì 1) trong giai đoạn nghiên cứu có rất ít BN - CTAS I (n = 115 lúc T1 và n= 106 lúc T2) và 2) phải đặt dấu hỏi rằng sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng hay không. Cũng nên ghi nhận là tổng thời gian nằm viện LOS (trung bình và 90^th phân vị) giảm đối với những BN ở tất cả các mức độ sàn lọc từ T1 so đến T2, ngoại trừ LOS trung bình của BN CTAS I cho ra viện. Cuộc khảo sát thời gian chờ đợi theo CTAS cũng cho thấy những nổ lực làm giảm thời gian chờ ở những BN ổn định, không nằm một chỗ và không bệnh lý tim mạch (ví dụ như, khu vực chờ và chữa) đã rất thành côn; tuy nhiên chiến lược này lại không hiệu quả đối với BN có CTAS I hay II. Đối với những ca bệnh CTAS I hoặc II, BV cần tập trung nỗ lực cải tiến Cấp cứu trong tương lai.

            Kết quả phỏng vấn mang tính chất định tính cho thấy hầu hết BN ở cả hai thời ký T1 và T2 đều rất hài lòng với chăm sóc họ nhận được, chỉ có rất ít BN tỏ vẻ không hài lòng về sự chờ đợi sau khi áp dụng đề cải tiến Cấp cứu. Những cảm nhận của BN về thời gian chờ được chứng minh là không mấy chính xác. Ví dụ, người ta đã báo cáo có đến 25 – 50% là không chính xác khi ước tính thời gian chờ đợi [15]; tuy nhiên, những cảm nhận lại tác động mạnh lên chương trình nghị sự và hành động của chính quyền. Điều cần nhấn mạnh là những người trả lời phỏng vấn được hỏi ý kiến riêng của họ làm sao để cải tiến trải nghiệm của họ tại khoa Cấp cứu ngay sau khi được hỏi cảm nhận của họ về chất lượng chăm sóc và thời gian chờ đợi. Có thể chính những câu hỏi này đã tác động lên câu trả lời của họ.

            Khoa Cấp cứu đang trải qua một sự gia tăng khối lượng công việc đồng thời với số giường bệnh thích hợp đáp ứng đủ nhu cầu người bệnh lại có xu hướng giảm sút. Qus tải và thời gian chờ đợi thật sự là vấn đề lớn của khoa Cấp cứu. Quá tải ở khu Cấp cứu đã được chứng minh là thường kết hợp với gia tăng tỷ lệ tử vong và nguy cơ dẫn đến kết cục xấu cũng như sự không hài lòng của BN. Cảm nhận về thời gian chờ lâu thường kết hợp với không hài lòng người bệnh, cũng như cảm nhận về chất lượng thông tin được cung cấp và chất lượng của thể hiện, ví như tác phong lịch sự của nhan viên y tế. Những thử thách hiện hữa ở khu Cấp cứu như quá tải và cảm nhận của BN về chất lượng chăm sóc là những biến số quan trọng để đưa vào quy trình sáng kiến cải tiến.

            Rất nhiều nỗ lực nhằm cải thiện hiệu quả Cấp cứu đã được đề ra và đưa vào áp dụng. Một số sáng kiến nhắm vào bác sỹ cấp cứu để tăng mức chính xác của chữa trị từng cá thể người bệnh bằng cách nhận biết vì sao BN lại vào Cấp cứu, thiết lập một kế hoạch hành động rõ ràng, áp dụng phương án chữa trị, cầm đầu nhóm chăm sóc và xác lập bố trí công tác chăm sóc. Những cải tiến đã đúc kết được là phát triển những bảng thu thập số liệu và cải tiến việc ghi chép bên giường bệnh sao cho BN chuyển động nhanh và hiệu quả qua suốt quá trình chăm sóc. Ng và cộng sự đã dẫn chứng việc áp dụng những quy tắc Lean tương tự như đề án cải tiến Cấp cứu của MOHLTC này làm giảm thời gian trung bình từ lúc đăng ký khám đến khi bác sỹ khám xét lần đầu từ 111 phút xuống còn 78 phút, LOS (tính từ khi đăng ký khám cho đến khi rời khoa Cấp cứu) đối với BN cho ra viện giảm từ 3,6 giờ xuống 2,8 giờ; và số BN bỏ đi không khám giảm từ 7,1% xuống 4,3%. Mặc dù là có những bằng chứng hỗ trợ tiện ích của những sáng kiến cải tiến chất lượng, chúng ta không thể ngoại suy trực tiếp một khu Cấp cứu này thành khoa Cấp cứu khác vì những khác biệt rõ rệt ở một số lĩnh vực bao gồm nhóm dân cư, hỗ trợ cảu các chuyên gia, khoảng rộng của buống Cấp cứu và có đủ giường bệnh. Mỗi BV đều có những hàng rào riêng ở từng vị trí cần dỡ bỏ để tăng lưu lượng BN đến, do vậy mỗi BV cần được đánh giá quy trình cải tiến. Khảo sát lượng giá này của chúng tôi gợi ý rằng một nỗ lực tập trung vào việc cải tiến quy trình ở BV Guelph có thể là rất có lợi và đáng giá với những công sức đã bỏ ra. Những BV khác với những rào cản tương tự có thể hưởng lợi từ việc sử dụng một số chiến lược được mô tả trong cuộc lượng giá này của quá trình cải tiến chất lượng. Hơn nữa, ghi nhận những thành công và thất bại của can thiệp là rất cần để góp phần trong thực hành trên cơ sở bằng chứng (evidence-based practice) và cổ súy cho việc áp dụng những chiến lược thành công vào những khoa Cấp cứu khác nhau.

            Theo báo cáo vào tháng 6/2011, 90^th phân vị của tổng thời gian LOS của toàn vùng Ontario là 12,1 giờ đối với những ca bệnh sàn lọc điểm cao và 4,5 giờ với tình huống điểm sàn lọc thấp, trong khi ở BV Guelph tổng LOS lại là 8,5 giờ với điểm sàn lọc cao và 5 giờ với sàn lọc điểm thấp. Mặc dù trong khảo sát đánh giá của chúng tôi ở cả hai thời điểm BN có điểm CTAS I hay II chờ đợi hơi lâu hơn sau khi áp dụng cải tiến, điều đáng khích lệ là thời gian chờ đợi của BVGuelph đối với BN điểm sàn lọc cao thấp hơn trung bình của toàn vùng. BV Guelph có thể được so sánh với các BV tỉnh khác trong vùng với cùng mức công việc.

            Hạn chế chính của NC này có liên quan đến thiết kế NC. Cải thiện về thời gian chờ và hài lòng người bệnh không thể gán ghép trực tiếp với đề án cải tiến chất lượng được nếu không thiết kế nghiên cứu một cách chặt chẻ (ví dụ như, ngẫu nhiên, có đối chứng), điều này rất khó thực hiện bởi vì can thiệp là phụ thuộc vào bối cảnh và mỗi BV đều có bối cảnh khác nhau. Những hạn chế khác của NC này là phương pháp dùng để thu thập số liệu và chọn mẫu. Phỏng vấn qua điện thoại ít tốn kém hơn phỏng vấn mặt đối mặt, có tỷ lệ trả lời cao hơn phỏng vấn qua mail và có được sự xác nhận tốt hơn là ai đã trả lời phỏng vấn so với khảo sát điện tử. Tuy nhiên trả lời qua điện thoại có thể là khó đối với một số nhóm người được phỏng vấn, bao gồm những người nghe kém và người mới nhập cư (có thể liên lạc bằng tiếng Anh khó hơn). Sử dụng phỏng vấn qua điện thoại chiếm ít thời gian hơn những phương pháp khác (như mặt đối mặt), nhưng lại có tiềm năng gây sai lệch của phía người hỏi cũng như người trả lời, có thể ảnh hưởng đến kết quả. Trong một nghiên cứu, những người được phỏng vấn qua điện thoại cho điểm QPP thấp hơn so với BN tự trả lời hoàn chỉnh bộ câu hỏi QPP, và người ta vẫn chưa biết được khảo sát qua điện thoại ảnh hưởng đến cảm nhận của người được phỏng vấn ở mức độ nào. Một hạn chế khác của NC có khả năng là quy trình chọn mẫu. Mẫu chọn BN Cấp cứu được trích ra từ sổ khám bệnh của khoa Cấp cứu. Độ chính xác của những số liệu này phụ thuộc vào việc BN hoàn tất đăng ký khám như thế nào. Có thể một vài dữ liệu quan trọng (như là số điện thoại chính xác) có thể bị thất lạc trong quy trình ghi chép vào sổ đăng ký khám. Ngoài ra, phương pháp chọn mẫu phân tầng không được sử dụng; do vậy, có thể không có BN điểm CTAS là I có mặt trong nghiên cứu này. Thêm vào đó, không có phương pháp chọn ngẫu nhiên BN từ danh sách chính thức được sử dụng. Những hạn chế khác có thể là việc chọn người tham gia; những sai lệch có thể có từ những điều dưỡng và người phụ tá trong nghiên cứu. Cuối cùng, trong kỳ đánh giá này, người ta chỉ so sánh được các điểm số của trước ứng dụng cải tiến và 6 tháng sau khi ứng dụng, cho nên kết cục về lâu về dài là không được rõ.

            KẾT LUẬN

            Kết quả nghiên cứu này cho thấy đề án cải tiến chất lượng Cấp cứu có thể làm tăng lượng BN đến BV, đặc biệt là BN điểm CTAS từ II đến V tai BV Guelph. Những mục tiêu tổng quát của đề án nhằm thời gian chờ và tăng hài lòng người bệnh đã đạt được ngay lúc tiến hành nghiên cứu này và xem ra những nổ lực đáng kể để phát triển và áp dụng đề án tại BV Guelph đã được đền đáp xứng đáng./.

BS. Phạm Bá Đà BVĐK Kon Tum lược dịch từ:

http://journals.cambridge.org/download.php?file=%2FCEM%2FCEM14_03%2FS1481803500001159a.pdf&code=fe104f90c13a4e931d84a553e6b92ef1