Viêm phổi nhiễm khuẩn hiện vẫn là một bệnh nguy hiểm và thường gặp trên khắp thế giới. Bệnh góp phần gây tỷ lệ tử vong ở người bệnh (BN) nằm viện gần 10% và hàng năm làm hơn 3 triệu người chết. Chẩn đoán nhanh, sử dụng kháng sinh (KS) kịp thời và theo dõi sát là những điểm mấu chốt trong điều trị. Chẩn đoán hình ảnh lồng ngực chính xác là rất cần cho việc khẳng định chẩn đoánvà hướng dẫn điều trị. Không may là X-quang ngực chỉ có đọ chẩn đoán chính xác khoảng 75% kém hơn so với chụp cắt lớp (CT). Việc sử dụng CT thường quy bị hạn chế bởi tăng nhiễm xạ, yêu cầu phải vận chuyển BN và giá còn cao. Việc sử dụng siêu âm lồng ngực (LUS = Lung UltraSound) trong chẩn đoán và xử trí viêm phổi là một phát hiện mới thú vị và đầy tiềm năng trong y học lâm sàng. Khởi đầu ở một vài trung tâm tiên phong vào những năm 1990, LUS ngày nay đã trở thành một chiến lược chẩn đoán viêm phổi được chấp nhận. LUS có thể giúp các thầy thuốc lam sàng một chẩn đoán chính xác và thiết thực với một vài lợi điểm. Nó nhiều khả năng làm biến đổi cách tiếp cận chẩn đoán viêm phổi trong những năm sấp tới. 

LỊCH SỬ VÀ KỸ THUẬT

     Mặc dù siêu âm đã được dùng trong chẩn đoán hình ảnh điện quang từ những năm 1970, phổi và các cấu trúc liên quan được cho là không thể diễn giải được bằng siêu âm. Sóng siêu âm tạo nên những hình ảnh chẩn đoán bởi những kiểu hấp thu và phản xạ sóng khi chúng đi xuyên qua những mô khác nhau, một hiện tượng được đặt tên là trở kháng âm (acoustic impedance). Ví dụ, sóng siêu âm dễ dàng xuyên qua chất dịch như là máu và hoàn toàn bị hấp thụ bởi tổ chức xương. Sóng siêu âm bị tán xạ bởi không khí và như vậy môi trường phân cách phổi – màng phổi bình thường đã tạo thành một rào cản hữu hiệu ngăn cản việc thám sát những cấu trúc ở trung tâm. Tuy nhiên, người ta cũng đã biết rằng hơn 90% bệnh lý phổi lan rộng đến bề mặt màng phổi. Người ta đã ghi nhận vào giữa những năm 1990 rằng có những hình ảnh giả đặc hiệu được thấy khi khảo sát bề mặt màng phổi giúp ta nhìn thấu vào những cấu trúc bên dưới.

     Trong bối cảnh thông khí bình thường, giao diện giữa lá tạng và là thành của màng phổi tạo ra hình ảnh giả dội đi dội lại của sóng siêu âm khi mà chùn tia siêu âm bị phản xạ dội ngược lại nguồn thu phóng âm, gọi tên là những đường thẳng A (A-lines; Hình 1a). Đó là những đường hình cung, song song với nhau và xuất hiện ở những khoảng cách sâu đều nhau cho đến đường màng phổi. Trong những trường hợp có sự ứ trệ máu và bạch huyết và những vách liên thùy bị sưng phù lên thì kiểu hình đường A sẽ bị thay bằng những hình ảnh giả thẳng góc có tên đường B (trước đó thường được gọi là đuôi sao chổi – comet tails -  hay là những hỏa tiển của phổi - lung rockets; Hình 1b). Đường B là do chùm tia siêu âm đi xuyên qua được từng phần các vách liên thùy dãn rộng chứa đầy nước rồi sau đó dội trở lại nguồn âm. Để được xem là những đường B chúng phải được bắt đầu từ bờ rìa màng phổi, che bịt những đường A ở bên dưới và lan rộng đến bờ của màn hình. Gọi là bất thường khi ít nhất nhìn thấy được ba đường trên một lát cắt, do chỉ một rãnh nứt hay những biến đổi phụ thuộc cũng có thể tạo ra một đường B đơn khu trú. Khi những phế nang lại bị tràn ngập thì chùm siêu âm lại có thể đi xuyên qua và ta thây một kiểu hình đông đặc. Hình ảnh đó là tăng âm khi so với gan và đôi lúc thấy được những khí ảnh nội phế quản (air bronchograms) (Hình 1c).

      Nếu bị tràn dịch màng phổi, LUS dễ dàng cho thấy khoang chứa dịch và được chấp nhận để lượng giá kích cở và đặc tính của dịch. Sử dụng sự có mặt của những hình ảnh giả này, các nhà nghiên cứu lâm sàng cách tân đã sáng tạo ra một bộ khung chuẩn để lượng giá phổi khi bị bệnh.

      Sử dụng kỹ thuật thám sát có hệ thống, đa phần diện tích của phổi và tất nhiên là tất cả các thùy phổi đều có thể được đánh giá theo thời gian (Hình 2). Hiện có một phương pháp đánh giá đáng tin cậy khi phổi có sự hiện diện của những hình ảnh giả đặc thù giúp nhìn thấu những tổn thương ở bên dưới. Sự có mặt của những đường A khắp cả phổi và không thấy có hình đông đặc hoặc những đường B cho phép loại trừ khả năng viêm phổi-phê nang quan trọng. Những đường B lan tỏa khắp được nhìn thấy khi có phù phổi do tim hoặc không do tim và xơ phổi. Những đường B khu trú với các đường A ở phần nền gợi ý hội chứng phế nang-kẻ, có thể là viêm phổi hay xẹp phổi. Quan sát những biến động hô hấp trong những khí ảnh nội phế quản có thể giúp phân biệt viêm với xẹp phổi. Kết hợp tất cả những dấu hiệu quan sát được kể trên, một thầy thuốc lâm sàng có thể nhanh chóng xác định có hay không có hội chứng phế nang – kẻ hoặc đông đặc, trong bối cảnh lâm sàng thích hợp thì chẩn đoán viêm phổi.

 

      LUS có khá nhiều lợi điểm như là cơ động có thể mang đến tận giường bệnh, không có tia xạ và khảo sát nhanh. Một vài nghiên cứu đã lượng giá và chứng nhận việc sử dụng LUS trong chẩn đoán viêm phổi ở nhiều cơ sở thực hành và nhiều nhóm BN. Khảo sát siêu âm như là một phương tiện thế phụ cho X-quang cổ điển trong viêm phổi được bắt đầu từ năm 2004 khi tác giả Lichtenteisn chứng minh rằng siêu âm có độ nhậy cao (90%) trong việc phát hiện đông đặc phế nang ở BN nằm ICU nếu so với CT. Kể từ khi đó những nghiên cứu đã xác nhận hiệu quả của LUS trong chẩn đoán viêm phổi hay trong việc nhận diện nguyên nhân gây suy hô hấp cấp.

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG

      Trong ít năm gần đây, LUS được so sánh với CXR (X-quang ngực) trong chẩn đoán viêm phổi cộng đồng (CAP) và được xem là luôn chính xác và đáng tin cậy. Reissig và cs đánh giá trên hơn 200 BN ở 14 trung tâm bị nghi viêm phôi cộng đồng. Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được khảo sát CXR và LUS. Khi LUS là dương tính (có bệnh) mà CXR lại âm tính hoặc không kết luận được thì làm thêm CT (chụp cắt lớp). Ở những BN được chẩn đoán VAP bằng CXR hay CT, thì LUS có độ nhậy 93% và độ đặc hiệu 98%. Những đặc điểm của viêm phổi trên siêu âm phổi (LUS) là hình đông đặc có di động theo nhịp thở (98%), nhìn thấy dược những khí ảnh nội phế quản (87%) và tràn dịch màng phổi vùng đáy (50%). Nhiều BN được theo dõi bằng siêu âm phổi (LUS) liên tiếp sau đó. Theo dõi liên tiếp tìm thấy những thâm nhiễm nhỏ hơn và giảm dần sự hiện diện và kích thước của tràn dịch trong suốt quá trình điều trị, điều này hướng đến việc dùng LUS trong theo dõi đáp ứng điều trị.

      Tương tự, Pagano và cs so sánh LUS với CXR trong chẩn đoán viêm phổi với tiêu chuẩn vàng là chẩn đoán khi ra viện. Chẩn đoán viêm phổi bằng LUS dựa trên việc có một hội chứng phế nang-kẻ hay hội chứng kẻ khu trú được bác sỹ thực hành siêu âm tìm thấy. Những bác sỹ làm siêu âm này là những bác sỹ khoa Cấp cứu có hơn 2 năm kinh nghiệm với siêu âm phổi (LUS). Một làn nữa LUS làm tốt hơn CXR nhưng lại có độ đặc hiệu kém hơn (65%) so với những nghiên cứu khác.

      Cortellaro và cs đưa vào nghiên cứu những BN đến khoa Cấp cứu và so sánh CXR với LUS. Một lần nữa, sử dụng chẩn đoán lúc ra viện làm tiêu chuẩn vàng, LUS được thấy có độ nhậy 98% trong phát hiện viêm phổi so với chỉ 67% độ nhậy của CXR. Một nhóm nhỏ BN của nghiên cứu này cũng được làm thêm CT như là thành phần của cuộc lượng giá. Khi sử dụng CT làm tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, LUS cũng làm tốt hơn CXR (độ nhậy 96 so với 69).

      Một nghiên cứu khác của Liu và cs sử dụng CT làm tiêu chuẩn vàng trong chẩn đón CAP và so sánh LUS với CXR. Một lần nữa, độ nhậy của LUS (95%) cao hơn nhiều so với CXR (78%); trong khi cả hai khảo sát này đều có độ đặc hiệu tương đương (lần lượt là 98 và 94%). Những khảo sát siêu âm phổi (LUS) được thực hiện bởi những bác sỹ nhiều kinh nghiệm ở khoa Cấp cứu.

     Thời gian từ khi khởi phtas triệu chứng tác động đến khả năng cho siêu âm phát hiện được viêm phổi cũng được tìm hiểu đến. Bourcier và cs so sánh những BN có các triệu chứng cơ năng và thực thể của viêm phổi sớm hơn 24 giờ trước khi lượng giá với những BN có triệu chứng lâu hơn 24 giờ. Ở nhóm có triệu chứng sớm hơn 24 giờ, cả LUS và CXR đều kém nhậy trong chẩn đoán viêm phổi hơn là ở nhóm BN có thời gian có triệu chứng lâu hơn; tuy nhiên, LUS vẫn làm tốt hơn CXR (76 so với 23%) trong nhóm này. Độ nhậy chung của LUS cho tất cả BN đều tốt hơn đáng kể so với CXR (95 so với 60%).

     Ngoài việc chẩn đoán chính xác, LUS còn được thấy là hiệu lợi (ít tốn kém) trong một nghiên cứu của Testa và cs, tất cả đều ủng hộ việc ứng dụng siêu âm trong một khoa điều trị từ viễn cảnh về tài chính.

VIÊM PHỔI THỞ MÁY

     Việc sử dụng LUS trong đánh giá viêm phổi thở máy (VAP) cũng được nghiên cứu. Berlet và cs thực hiện siêu âm hàng ngày ở BN thở máy có đặt nội khí quản với chỉ định khác không phải do viêm phổi. Mục tiêu là lowngj giá tính hữu dụng của LUS trong phát hiện sớm VAP. Tỷ lệ VAP được báo cáo là 21% dựa trên dữ liệu vi sinh dương tính lấy từ hút phế quản sâu hoặc súc rữa phế quản cùng với các triệu chứng cơ năng và thực thể của suy chức năng hô hấp và dấu hiệu viêm toàn thân. Khi phát hiện, kiểu hình đông đặc với những khí ảnh nội phế quản động hay tĩnh có độ nhậy 100% và độ đặc hiệu 60% với viêm phổi. Tổng cộng có 64% người bệnh bị VAP ddeuf có tràn dịch màng phổi so với chỉ 23% ở nhóm không bị VAP. Ghi nhận rằng, CXR không giúp ích gì trong chân đoán VAP trong nghiên cứu này.

     Trong một nỗ lực gia tăng kiểu mẫu tiên đoán lâm sàng, Zagli và cs kết cấu LUS vào trong nghiên cứu CEPPIS (Chest Echography and Procalcitonin Pulmonary Infection Score = Thang điểm Viêm phổi nhiễm khuẩn dựa vào siêu âm phổi và Procalcitonin) của họ và so sánh nó với nghiên cứu được báo cáo trước đó CPIS (Thang điểm Viêm phổi nhiễm khuẩn). Nghiên cứu CEPPIS bao gồm thâm nhiễm trên siêu âm cộng với những đo lường procalcitonin, độ đục mủ của dịch phế quản, thân nhiệt, nuôi cấy dịch hút phế quản và tỷ PaO2/FiO2. Nghiên cứu CPIS chấm điểm với những tổn thương thâm nhiễm trên X-quang, số lượng bạch cầu đa nhân, thân nhiệt, cấy dịch phế quản và tỷ PaO2/FiO2. Trong nghiên cứu, BN được chẩn đoán bị VAP khi họ có dịch hút phế quản dương tính (với vi khuẩn), hình ảnh thâm nhiễm mới trên X-quang và sự hiện diện của các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuân phổi. Độ nhậy của CEPPIS gấp 5 lần và CPIS gấp 6 lần là 80,5% và 39,8% với tỷ suất chênh odds ratio lần lượt là 23,8 và 3,3. Những nghiên cứu này dẫn đường cho khả năng ứng dụng siêu âm trong tầm soát và chẩn đoán VAP.

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

     LUS đã được chứng minh là một công cụ hiệu quả để tìm thấy tràn dịch màng phổi. LUS có thể thấy được những tràn dịch ít mà CXR bỏ sót và giúp xác định được một bên hoành nâng lên là do tụ dịch ở dưới phổi hay ở dưới hoành, hay là do liệt cơ hoành. Đặc biệt hơn nữa, trong bối cảnh viêm phổi, siêu âm có thể xác định bản chất của tràn dịch màng phổi kết hợp. Dựa trên bản chất tính siêu âm, một tràn dịch có thể được phân thành giảm âm hay không cản âm (anechoic), cản âm phức hợp không chia ngăn (complex nonseptated), cản âm phức hợp có chia ngăn (complex septated) và tăng âm đồng nhất (homogeneously echogenic). Tràn dịch màng phổi với thể hiện khác ngoài thể không cản âm thường luôn luôn là dịch tiết như Yang và cs đã chứng minh. Tràn dịch không cản âm có thể là dịch thấm hay dịch tiết. Tràn dịch cản âm đồng nhất thường gặp trong tràn mủ hay tràn máu màng phổi, do những chất cản âm thường là những mảnh chất thải, các thành phần giàu protein hoặc là máu. Vách hóa màng phổi hướng đến yêu cầu cần dùng tiêu sợi huyết trị liệu trong màng phổi hoặc cần đến phẫu thuật trong trường hợp tràn mủ. LUS đã được sử dụng để hướng dẫn những thủ thuật xâm lấn bao gồm chọc tháo dịch màng phổi, đặt ống dẫn lưu kín và sinh thiết màng phổi bằng kim nhỏ. Dẫn lưu màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm đã được chứng minh là an toàn và giảm nguy cơ tràn khí màng phổi.

VIỆC THỪA NHẬN VÀ HUẤN LUYỆN ĐÀO TẠO

      Rất nhiều phân tích gộp (meta-analysis) đã xác nhận giá trị của LUS trong chẩn đoán viêm phổi. Hu đã nghiên cứu trên chín công trình và thấy một độ nhậy hằng định là 97% với độ đặc hiệu 94% đối với LUS trong việc phát hiện viêm phổi. Chavez và cs có những kết quả rất giống vậy. Ye và cs tìm trong năm nghiên cứu, dùng chẩn đoán của bệnh viện làm chuẩn, họ đã tính độ nhậy chung của LUS là 95% so với 77% của CXR. Thêm vào đó, khi họ so sánh LUS với CXR lấy CT làm tiêu chuẩn vàng, thì siêu âm có độ chính xác cao hơn. Pereda và cs thực hiện một phân tích gộp từ y văn nhi khoa và cũng đã chứng minh một độ nhậy cao của LUS.

      Như đã ghi nhận trước đây, hầu như tất cả các nghiên cứu về LUS, siêu âm tại giường thường được những nhà thực hành nhiều kinh nghiệm về LUS thực hiện, là điều tiên quyết để ứng dụng rộng rãi chiến lược này. Hiện nay đã có những nghiên cứu đánh giá mức độ huấn luyện đào tạo cần có để sử dụng kỹ năng này. Một nghiên cứu của Nazerian và cs so sánh LUS với CT trong việc phát hiện ra đông đặc phổi cùng với những nghiên cứu khác đã tìm thấy độ nhậy đến 83%, Đáng ghi nhận là nhóm thực hiện siêu âm đều là những bác sỹ có 5 năm kinh nghiệm làm LUS cũng như các bác sỹ nội trú với một năm huấn luyện về siêu âm cấp cứu. Một nhóm nhỏ BN (subgroup) được làm thêm siêu âm lần 2 để lượng giá sự đồng thuận giữa những người làm siêu âm, sự đồng thuận này là rất cao (k = 0,83). Dexheimer và cs cũng đi theo hướng này và khảo sát việc làm của những người không chuyên được huấn luyện theo chương trình BLUE (BLUE protocole) để đánh giá suy hô hấp cấp. Người thực hiện siêu âm được huấn luyện trong 5 giờ với 10 lần khám siêu âm tiếp sau đó dưới sự giám sát của thầy. Những BN nhập viện cấp cứu tại ICU vì suy hô hấp được làm LUS và nếu là bình thường họ lại tiếp tục được làm thêm siêu âm các chi dưới để lượng giá thuyên tắc mạch. Sử dụng chuẩn là chẩn đoán khi ra khỏi ICU, nghiên cứu cho thấy độ chính xác 84% trong chẩn đoán nguyên nhân của suy hô hấp so với 43% chính xác của CXR. Đối với BN được chẩn đoán là viêm phổi, độ nhậy và độ đặc hiệu của LUS lần lượt là 88 và 90%. Nghiên cứu của See và cs cho ta thấy sau 10 lần làm siêu âm cùng người giám sát, các thầy thuốc chuyên hô hấp trước đó chưa từng được huấn luyện vẫn có khả năng đạt được những hình ảnh chấp nhận được ở 98% các ca và đã diễn giải thích đáng 95% các ca này. Những nghiên cứu này cùng các nghiên cứu khác gợi ý không cần thiết phải huấn luyện đào tạo tích cực để có được sự thành thạo LUS bên giường bệnh.

NHỮNG TIẾN BỘ VÀ ỨNG DỤNG MỚI

      Việc sử dụng LUS trong chẩn đoán viêm phổi và lượng giá suy hô hấp cấp tiếp tục phát triển nhanh. Nhiều nhóm đang tìm đến những kỹ thuật tiên tiến hơn để cải thiện độ chính xác của LUS và mở rộng nó thành một khả năng chẩn đoán. Corradi và cs đã chứng minh một thuật toán (algorithm) có khả năng định lượng liều lượng siêu âm (đơn vị Gy) trên những hình ảnh siêu âm. Họ đã chứng minh được ở những BN khoa Cấp cứu chẩn đoán là viêm phổi cộng đồng (CAP) cách tiếp cận định lượng của họ đã có độ nhậy đến 93% so với CXR và siêu âm định tính, với độ nhậy thấp hơn, lần lượt là 64 và 68%. Độ nhậy của siêu âm định lượng chuẩn ở nghiên cứu này lại thấp hơn nhiều những gì nhiều nghiên cứu khác tìm thấy.

     Việc sử dụng LUS ngày càng rộng rãi trong chẩn đoán viêm phổi đã dẫn đến việc dùng siêu âm trong chẩn đoán các biến chứng của viêm phổi và trong theo dõi đáp ứng hay tiến triển của các thâm nhiễm. Lai và cs nhìn vào mức thâm nhập của các thâm nhiễm để ghi chứng mức độ hoại tử ở một nhóm dân cư là trẻ em và so sánh với các dấu hiệu chụp cắt lớp CT. Họ đã dùng siêu âm Doppler để ghi lại một cách định tính mức độ tưới máu. Những người bị giảm tưới máu trên siêu âm thường có thời gian nằm viện lâu hơn, có tỷ lệ tạo thoát vị phổi cao hơn và có nhiều khả năng cần phẫu thuật cắt phổi hơn. Hơn nữa, những BN có tràn dịch nhiều hay trung bình kết hợp với kém tưới máu thường phải nằm lâu hơn ở Cấp cứu trước khi được nhập viện.

      Xirouchaki và cs khảo sát đánh giá các BN thở máy hoặc là nghi mắc thêm một bệnh mới, hoặc là khí máu động mạch xấu đi nhanh. Họ đã chứng minh rằng các dấu hiệu khám siêu âm đưa đến một sự thay đổi cách xử trí ở gần một nữa số BN và trong 21% các trường hợp các dấu hiệu của LUS không được các thầy thuốc nghỉ đến.

KẾT LUẬN

     Tóm lại, siêu âm ngực tại giường có thể là một phương tiện vô giá trong chẩn đoán rất nhiều thể loại bệnh lý hô hấp, bao gồm cả viêm phổi. Khả năng có được những hình ảnh nhanh, rẽ tiền và kịp thời khiến cho phương pháp này bổ sung vào những triệu chứng lâm sàng cơ năng và thực thể giúp chẩn đoán và xử trí ngay bên giường bệnh. Nó có thể có giá trị giá trị đặc biệt ở những vùng hạn chế tiếp cận với chẩn đoán x-quang cổ điển và là một kỹ thuật hạn chế nhiễm tia xạ. Hình ảnh thấy được và diễn giải được rất dễ huấn luyện lại cho những học viên với các mức kinh nghiệm khác nhau. Với việc liên tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật, nó sẽ ngày càng dễ dàng được tích hợp vào thực hành thường quy./.

TÀI LIỆU THAM KHẢO – REFERENCES:

1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29:1303–1310.
2. Griffin MR, Grijalva CG. Hospitalizations after a decade of pneumococcal vaccination. N Engl J Med 2013; 369:1662–1663.
3. World Health Organization. The top 10 causes of death. 2012.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/. [Accessed 11 August 2015]
4. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, et al. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004; 164:637–644.
5. Syrjala H, Broas M, Suramo I, et al. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1998; 27:358–363.
6. Claessens YE, Debray MP, Tubach F, et al. Early chest computed tomography scan to assist diagnosis and guide treatment decision for suspected community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192:974–982.
   ** The prospective study evaluated the diagnosis of pneumonia on CXR compared to chest CT. It highlights the shortcomings of traditional chest plain films and the need for new paradigms based on alternative imaging such as chest CT or LUS to improve pneumonia-related outcomes.
7. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography: an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 2007; 357:2277–2284.
8. Prina E, Ranzani OT, Torres A. Community-acquired pneumonia. Lancet 2015; 386:1097–1108.
9. Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med 2011; 364:749–757.
10. Ramirez P, Torres A. Should ultrasound be included in the initial assessment of respiratory patients? Lancet Respir Med 2014; 2:599–600.
    * An excellent concise review of the broad utility of LUS in the evaluation of generalized respiratory complaints. It highlights the ease and efficiency that ultrasound offers for these specific complaints.
11. Braunwald E. Harrison's principles of internal medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill; 2001.
12. Lichtenstein DA, Lascols N, Meziere G, Gepner A. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive Care Med 2004; 30:276–281.
13. Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care 2014; 4:1.
14. Targhetta R, Chavagneux R, Balmes P, et al. Sonographic lung surface evaluation in pulmonary sarcoidosis: preliminary results. J Ultrasound Med 1994; 13:381–388.
15. Gehmacher O, Mathis G, Kopf A, Scheier M. Ultrasound imaging of pneumonia. Ultrasound Med Biol 1995; 21:1119–1122.
16. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, et al. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1640–1646.
17. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012; 38:577–591.
18. Volpicelli G, Mussa A, Garofalo G, et al. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome. Am J Emerg Med 2006; 24:689–696.
19. Lichtenstein DA, MeziereGA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest 2008; 134:117–125.
20. Jambrik Z, Monti S, Coppola V, et al. Usefulness of ultrasound lung comets as a nonradiologic sign of extravascular lung water. Am J Cardiol 2004; 93:1265–1270.
21. Lichtenstein D, Meziere G. A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between pulmonary edema and COPD: the comet-tail artifact. Intensive Care Med 1998; 24:1331–1334.
22. Lichtenstein D, Meziere G, Seitz J. The dynamic air bronchogram. A lung ultrasound sign of alveolar consolidation ruling out atelectasis. Chest 2009; 135:1421–1425.
23. Reissig A, Copetti R, Mathis G, et al. Lung ultrasound in the diagnosis and follow-up of community-acquired pneumonia: a prospective, multicenter, diagnostic accuracy study. Chest 2012; 142:965–972.
24. Pagano A, Numis FG, Visone G, et al. Lung ultrasound for diagnosis of pneumonia in emergency department. Intern Emerg Med 2015; 10:851–854.
    * The prospective study evaluated patients with CAP and compared chest radiography to LUS and demonstrated the superiority of LUS and highlights the most common LUS findings in pneumonia.
25. Cortellaro F, Colombo S, Coen D, Duca PG. Lung ultrasound is an accurate diagnostic tool for the diagnosis of pneumonia in the emergency department. Emerg Med J 2012; 29:19–23.
26. Liu XL, Lian R, Tao YK, et al. Lung ultrasonography: an effective way to diagnose community-acquired pneumonia. Emerg Med J 2015; 32:433–438.
27. Bourcier JE, Paquet J, Seinger M, et al. Performance comparison of lung ultrasound and chest x-ray for the diagnosis of pneumonia in the ED. Am J Emerg Med 2014; 32:115–118.
28. Testa A, Francesconi A, Giannuzzi R, et al. Economic analysis of bedside ultrasonography (US) implementation in an Internal Medicine department. Intern Emerg Med 2015; 10:1015–1024.
29. Berlet T, Etter R, Fehr T, et al. Sonographic patterns of lung consolidation in mechanically ventilated patients with and without ventilator-associated pneumonia: a prospective cohort study. J Crit Care 2015; 30:327–333.
    * The prospective cohort study demonstrated sonographic patterns that are also useful in the diagnosis of pneumonia in mechanically ventilated patients.
30. Zagli G, Cozzolino M, Terreni A, et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a pilot, exploratory analysis of a new score based on procalcitonin and chest echography. Chest 2014; 146:1578–1585.
31. Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic 'blind' bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991; 143:1121–1129.
32. Dietrich CF, Mathis G, Cui XW, et al. Ultrasound of the pleurae and lungs. Ultrasound Med Biol 2015; 41:351–365.
33. Yang PC, Luh KT, Chang DB, et al. Value of sonography in determining the nature of pleural effusion: analysis of 320 cases. AJR Am J Roentgenol 1992; 159:29–33.
34. Chen KY, Liaw YS, Wang HC, et al. Sonographic septation: a useful prognostic indicator of acute thoracic empyema. J Ultrasound Med 2000; 19:837–843.
35. Shojaee S, Argento AC. Ultrasound-guided pleural access. Semin Respir Crit Care Med 2014; 35:693–705.
36. Cavanna L, Mordenti P, Berte R, et al. Ultrasound guidance reduces pneumothorax rate and improves safety of thoracentesis in malignant pleural effusion: report on 445 consecutive patients with advanced cancer. World J Surg Oncol 2014; 12:139.
37. Perazzo A, Gatto P, Barlascini C, et al. Can ultrasound guidance reduce the risk of pneumothorax following thoracentesis? J Bras Pneumol 2014; 40:6–12.
38. Hu QJ, Shen YC, Jia LQ, et al. Diagnostic performance of lung ultrasound in the diagnosis of pneumonia: a bivariate meta-analysis. Int J Clin Exp Med 2014; 7:115–121.
39. Chavez MA, Shams N, Ellington LE, et al. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. Respir Res 2014; 15:50.
40. Ye X, Xiao H, Chen B, Zhang S. Accuracy of lung ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of adult community-acquired pneumonia: review of the literature and meta-analysis. PLoS One 2015; 10:e0130066.
41. Pereda MA, Chavez MA, Hooper-Miele CC, et al. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in children: a meta-analysis. Pediatrics 2015; 135:714–722.
42. Nazerian P, Volpicelli G, Vanni S, et al. Accuracy of lung ultrasound for the diagnosis of consolidations when compared to chest computed tomography. Am J Emerg Med 2015; 33:620–625.
43. Dexheimer Neto FL, Andrade JM, Raupp AC, et al. Diagnostic accuracy of the bedside lung ultrasound in emergency protocol for the diagnosis of acute respiratory failure in spontaneously breathing patients. J Bras Pneumol 2015; 41:58–64.
44. See KC, Ong V, Wong SH, et al. Lung ultrasound training: curriculum implementation and learning trajectory among respiratory therapists. Intensive Care Med 2015. [Epub ahead of print]
45. Corradi F, Brusasco C, Garlaschi A, et al. Quantitative analysis of lung ultrasonography for the detection of community-acquired pneumonia: a pilot study. Biomed Res Int 2015; 2015:868707.
46. Lai SH, Wong KS, Liao SL. Value of lung ultrasonography in the diagnosis and outcome prediction of pediatric community-acquired pneumonia with necrotizing change. PLoS One 2015; 10:e0130082.
47. Xirouchaki N, Kondili E, Prinianakis G, et al. Impact of lung ultrasound on clinical decision making in critically ill patients. Intensive Care Med 2014; 40:57–65.

 BS. Phạm Bá Đà lượt dịch