STT

NỘI DUNG

ĐẠT

CHƯA ĐẠT

NỘI DUNG CẦN KHẮC PHỤC

PHẦN HÀNH CHÍNH

01

Ghi đầy đủ các cột mục

02

Thời gian vào viện và thời gian thăm khám bệnh phù hợp.

Thời gian chuyển Khoa PTGM-HS và thời gian tiến hành phẫu thuật phù hợp.

03

Bệnh án được lập kịp thời theo đúng quy định.

PHẦN CHUYÊN MÔN & CÁC QUY CHẾ

I

Lý do vào viện phù hợp

II

Hỏi bệnh:

01

Quá trình bệnh lý: Đảm bảo diễn biến triệu chứng theo trình tự thời gian, các thuốc đã sử dụng, đã điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh …

02

Tiền sử bệnh bản thân: Nêu rõ tiền sử bệnh có liên quan, dùng thuốc, dị ứng …

III

Khám bệnh:

01

Toàn thân; dấu hiệu sinh tồn:

M, Nhiệt độ, HA, Nhịp thở; CN…

02

Thăm khám các cơ quan, đặc biệt cơ quan liên quan đến bệnh khiến bệnh nhân nhập viện.

03

Tóm tắt bệnh án phù hợp: Bao gồm lầm sàng, CLS.

04

Làm phiếu đánh giá dinh dưỡng đầy đủ.

05

Thăm khám lâm sàng đầy đủ; Bác sỹ Lãnh đạo khoa: Ký xác nhận vào lần thăm khám đầu tiên trong “Tờ điều trị”, có chẩn đoán lại sau 24 hoặc 48 giờ.

06

Cận lâm sàng phù hợp, đầy đủ;

Chỉ định thêm cận lâm sàng kịp thời khi có diễn biến bệnh bất thường.

07

Chẩn đoán phù hợp khi vào Khoa điều trị phù hợp với diễn biến bệnh.

08

Điều trị:

- Đảm bảo đúng với chẩn đoán và diễn biến; đủ thời gian; phát hiện xử trí kịp thời các diễn biến.

- Can thiệp phẫu thuật/thủ thuật kịp thời, phù hợp.

09

Hội chẩn theo quy định nếu có

10

Sơ kết 15 ngày điều trị nếu có

11

Kiểm thảo tử vong cấp khoa theo quy định nếu có.

12

Chữ viết trong HSBA đảm bảo dễ đọc, không tẩy xóa, ít sửa chữa (Nếu có sửa chữa y lệnh BS phải ký bên cạnh).

13

Nội dung khác: