Lõm ngực bẩm sinh (Pectus Excavatum) là biến dạng lồng ngực bẩm sinh do sự phát triển bất thường của một số xương sườn và xương ức làm cho lồng ngực bị lõm vào. Xương ức lõm vào phía sau và các xương sườn thấp biến dạng, xương sườn 1,2 và cán ức bình thường.

Sự phát triển phẫu thuật Nuss

       Tác giả Nuss là phẫu thuật viên nhi khoa tại bệnh viện King Daughter Children’s Hospital ở Florida là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật này. Ông thực hiện từ năm 1986 đến năm 1997 ông báo cáo kinh nghiệm 10 năm thực hiện phẫu thuật này trên 42 bệnh nhân. Từ sau công trình này nhiều bệnh viện ở Mỹ và Châu Âu thực hiện phẫu thuật này. Ban đầu phẩu thuật Nuss áp dụng cho dị tật lõm ngực đồng tâm và tuổi từ 6 đến 18 tuổi.

      Các nước châu Á như Nhật Bản, Trung Quốc đã áp dụng phẫu thuật Nuss từ nhiều năm về trước. Ở Đông Nam Á, Thái Lan và Singapore đã áp dụng phẫu thuật này cho một số trường hợp.

       Tại Việt Nam, từ tháng 9 năm 2007 Giáo Sư Hàn Quốc đã thực hiện phẫu thuật cho 3 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy. Từ tháng 3 năm 2008 Bệnh Viện Đại Học Y Dược  đã triển khai điều trị dị dạng lồng ngực. Hội nghị ngoại lồng ngực toàn quốc tháng 12 năm 2008 báo cáo 2 đề tài về phẫu thuật dị tật lõm ngực: 83 bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Đại Học Y Dược và 62 bệnh nhân tại Bệnh Viện Chợ Rẫy có kết quả rất tốt.

I. PHÂN LOẠI DỊ TẬT LÕM NGỰC

Lúc đầu việc phân loại dị tật lõm ngực không được quan tâm cho đến khi có sự can thiệp điều trị ngoại khoa. Các phẫu thuật viên nỗ lực xây dựng thành những bảng phân loại chính xác và dễ áp dụng cho mục đích điều trị.

  Phân loại theo tác giả Nuss

Nuss phân loại dựa vào các đặc điểm: hình dạng vùng lõm, chiều dài đoạn xương ức bị lõm và độ xoắn vặn của xương ức.

Phân loại theo tác giả Hyung Joo Park

Park phân loại dị dạng lõm ngực thành 5 types:

-          Type IA: lõm ngực đồng tâm khu trú

-          Type IB: lõm ngực đồng tâm dạng phẳng

-          Type IIA₁: lõm ngực lệch tâm khu trú

-          Type IIA₂: lõm ngực lệch tâm dạng phẳng

-          Type IIA₃:lõm ngực lệch tâm tạo kênh dài( Vertical type hay GrandCanyon type)

-          Type IIB: loại lõm ngực hỗn hợp, có lồi và lõm

II. KHỞI PHÁT VÀ DIỄN TIẾN BỆNH

Dị tật có thể phát hiện ngay sau sinh hoặc vào lúc đến tuổi dậy thì. Đa số các trường hợp phát hiện ngay sau sinh.

Diễn tiến tự nhiên của dị tật không tự khỏi, mức độ lõm ngực có thể giữ nguyên như sau khi sinh đến lúc trưởng thành. Tuy nhiên đa số các trường hợp diễn tiến nặng dần, diễn tiến chậm từ sau sinh đến tuổi dậy thì và nặng lên rất nhanh trong giai đoạn dậy thì.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• Các triệu chứng cơ năng

Hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt giai đoạn nhũ nhi và lúc trẻ. Nhưng trẻ em lớn than đau vùng biến dạng sụn hoặc đau vùng trước tim sau khi hoạt động gắng sức. Một số bệnh nhân bị hồi hộp đánh trống ngực có lẽ do rối loạn nhịp nhĩ. Khó thở khi hoạt động gắng sức.

• Triệu chứng thực thể

Mõm tim nằm lệch về bên trái. Thành ngực trước có vùng lõm sâu hình chén hoặc dẹt rộng. Nghe tim có thể có âm thổi tâm thu của sa van 2 lá.

• Đánh giá mức độ nặng của dị tật

Đánh giá mức độ nặng lõm ngực bẩm sinh dựa vào các chỉ số.

Chỉ số Haller: được tính dựa trên CT Scan cắt ngang qua vị trí lõm sâu nhất, tỉ số chiều ngang lồng ngực lớn nhất trên CT Scan và khoảng cách từ vị trí sâu nhất đến bờ trước thân sống tương ứng. Chỉ số Haller bình thường 2,5; Haller Index từ 3,25 đến 5,5 phản ánh tình trạng lõm ngực nặng cần phẫu thuật tạo hình sớm.

 Chỉ số đốt sống ngực thấp: được tính bằng cách dựa trên phim XQ nghiêng. Kẽ đường thẳng từ mũi kiếm đến bờ sau đốt sống ngực 12. Chỉ số IVI = BC/AC.

IV. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NUSS

Tác giả Hyung Joo Park chỉ định phẫu thuật cho tất cả những bệnh nhân từ 3 tuổi trở lên, nên chỉ định cho các em từ 3 tuổi đến 5 tuổi vì ở lứa tuổi này các em chưa đến trường vì vậy sẽ không ảnh hưởng đến công việc học tập của các em và khi lớn lên các em không còn nhớ đến cuộc phẫu thuật cũng như bản thân đã bị dị tật.  ông dựa vào diễn tiến tự nhiên của di tật lõm ngực bẩm sinh, và vì lí do thẩm mỹ. Diễn tiến tự nhiên của lõm ngực bẩm sinh sẽ nặng dần theo tuổi và sẽ biến dạng nhanh, nặng và phức tạp khi bắt đầu tuổi dậy thì và suốt trong giai đoạn này.

Chỉ định phẫu thuật dựa vào triệu chứng mệt khi vận động gắng sức, dấu hiệu đẩy lệch tim và yêu cầu về thẩm mỹ của bệnh nhân. Chúng tôi cũng đồng ý theo khuyến cáo của tác giả Park nên chỉ định phẫu thuật cho các em từ 3 tuổi đến 5 tuổi vì ở lứa tuổi này các em chưa đến trường vì vậy sẽ không ảnh hưởng đến công việc học tập của các em và khi lớn lên các em không còn nhớ đến cuộc phẫu thuật cũng như bản thân đã bị dị tật. Như vậy, các em sẽ không ảnh hưởng tâm lý. Tác giả Nuss chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân từ 6 đến 18 tuổi, ông không phẫu thuật cho bệnh nhân dưới 6 tuổi vì ông cho rằng trẻ không hợp tác và rất hiếu động dễ gây di lệnh thanh kim loại, còn trên 18 tuổi ông cho rằng không nâng lên được vì thành ngực cứng. chúng tôi sử dụng khung nâng và phương pháp cố định 5 điểm chỉ thép nên tránh được di lệnh và hỗ trợ nâng thành ngực ở những bệnh nhân lớn tuổi. (7)

Chỉ định đặt 1 hay 2 thanh kim loại dựa vào tỉ lệ biến dạng xương ức, nếu xương ức biến dạng hơn 50% nên đặt 2 thanh kim loại. trẻ em trước tuổi dậy thì chỉ đặt 1 thanh vì thành ngực các em rất mềm mại dễ chỉnh sửa.

VI. Kỹ thuật thực hiện phẫu thuật Nuss

Phẫu thuật Nuss tiến hành bằng xác định lại type biến dạng các vị trí lồi lõm trên thành ngực, đo  và uốn thanh kim loại theo lý thuyết TER-COM. Hai vết mổ 1,5cm hai bên thành ngực, dùng clamp mạch máu Crawforth bóc tách trung thất xuyên qua khoang màng phổi đối bên, đặt khung kim loại đã uốn định hình vào trong lồng ngực. Chụp X quang trên bàn mổ đánh giá vị trí đặt khung kim loại và phát hiện biến chứng sớm.

Giảm đau hậu phẫu gần bằng phong bế thần kinh liên sườn với bupivacain 0,25% sau đó dùng giảm đau truyền liên tục hoặc tê ngoài màng cứng giảm đau.

VII. CÁC BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT

Biến chứng sớm( xảy ra trong thánng đầu tiên)

-          Tràn khí màng phổi 6.9%

-          Tụ dịch vết mổ 3.3%

-          Di lệch thanh 2.4%

-          Thủng tim

Biến chứng muộn

-          Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim 1.5%

-          Di lệch thanh 1.2%

-          Tràn máu màng phổi 0.9%

Yếu tố nguy cơ xảy ra biến chứng là kinh nghiệm phẫu thuật viên và độ nặng của biến dạng lồng ngực. Tràn khí màng phổi không còn biến chứng đáng ngại nữa do sử dụng ống dẫn lưu Hamo-Vac cho vào trong lồng ngực trong những trường hợp mổ phức tạp. Càng về sau này biến chứng tràn khí màng phổi đã ít xảy ra.

Di lệch thanh kim loại là biến chứng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Nếu di lệch nặng cần phẫu thuật lại ngay. Biến chứng lệch thanh do cố định không đúng mức hoặc do biến dạng lồng ngực quá nặng. Để tránh biến chứng này có nhiều phương pháp cố định thanh kim loại, một trong những cách hiệu quả là sử dụng phương pháp cố định 5 điểm chỉ thép.

BS CKI PHẠM THANH VIỆT TRÍCH LƯỢT ĐỀ TÀI KHOA HỌC ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC BẨM SINH BẰNG PHẪU THUẬT NUSS – BS TRẦN THANH VỸ- TRƯỞNG KHOA LÒNG NGỰC – MẠCH MÁU BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH