1. PHÒNG NGỪA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH ⁽3^,5⁾

Phòng ngừa huyết khối TM sâu gồm phòng ngừa nguyên phát và thứ phát.

• Phòng ngừa nguyên phát đạt hiệu quả cao với thuốc chống đông hoặc vật lý trị liệu.
• Phòng ngừa thứ phát bằng cách phát hiện và điều trị sớm qua tầm soát bệnh nhân sau phẫu thuật với những xét nghiệm chẩn đoán nhạy huyết khối tĩnh mạch.

Có 3 yếu tố gây nên huyết khối tĩnh mạch (tam chứng Virchow) :

• Ứ máu tĩnh mạch (venous stasis)
• Tính tăng đông máu (hypercoagulability)
• Thương tổn nội mạc tĩnh mạch (endothelial injury)

Các yếu tố nguy cơ gây nên huyết khối tĩnh mạch sâu⁽5⁾:

1. Yếu tố nguy cơ tổng quát:

• Tuổi > 60.
• Phẫu thuật hoặc chấn thương vùng chậu hoặc chi dưới.
• Bất cứ phẫu thuật nào cần gây mê toàn thân trên 45 phút.
• Ngồi bất động lâu do đi tàu, xe, máy bay.
• Liệt giường trên 3 ngày hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước đó.
• Béo phì.
• Bệnh dãn TM hoặc có tiền sử huyết khối TM nông.

1. Yếu tố nguy cơ mắc phải hay thứ phát:

• Bệnh ung thư và hóa trị liệu.
• Giảm tiểu cầu do Heparin (Tạo kháng thể chống phức hợp Heparin và yếu tố 4 tiểu cầu => gây huyết khối)
• Hội chứng thận hư.
• Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)
• Điều trị bằng estrogen/progesterone.
• Hội chứng Lupus.
• Thai kỳ và thời kỳ hậu sản.
• Bệnh Buerger.

1. Yếu tố nguy cơ nguyên phát hay bẩm sinh:

• Bệnh tăng đông máu do thiếu hụt antithrombin III, và thiếu hụt protein C hay S, prothrombin G20210A.
• Bệnh tăng đông do thừa yếu tố VII, VIIII, IX, XI

2.1.  Thuốc chống đông Heparin

Vấn đề dự phòng huyết khối TM bằng thuốc chống đông được đặt ra ở những bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật và sau phẫu thuật.

Theo nhiều nghiên cứu khuyến cáo bắt đầu sử dụng thuốc chống đông 2 giờ trước mổ có hiệu quả và an toàn, giúp giảm tỷ lệ tử vong do thuyên tắc phổi⁽7⁾.

Những phẫu thuật có nguy cơ chảy máu nhiều, như gãy xương chậu, thay toàn bộ khớp háng… sử dụng chống đông có thể trì hoãn 12 - 24 giờ sau phẫu thuật⁽7⁾.

2.2.  Dụng cụ ép hơi ngắt quãng

Kỹ thuật dùng dụng cụ ép hơi ngắt quãng có tác dụng phòng ngừa ứ trệ máu tĩnh mạch chân, đồng thời giúp tăng hoạt động tiêu sợi huyết.

Kỹ thuật này có hiệu quả phòng ngừa huyết khối TM trong những trường hợp sau phẫu thuật lớn, nằm bất động lâu. Đây cũng là phương pháp thay thế phòng ngừa bằng thuốc chống đông ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, và hầu như không có tác dụng phụ⁽8⁾.

Bệnh nhân nên được áp dụng kỹ thuật tới khi có thể tự đi lại, và chỉ tạm ngưng khi cần chăm sóc hoặc tập vật lý trị liệu.

Không áp dụng kỹ thuật này cho bệnh nhân có bệnh thiếu máu chi dưới.

2.3.  Mang vớ áp lực (Vớ y khoa)

Phương pháp phòng ngừa huyết khối TM với vớ áp lực đơn giản, an toàn và hiệu quả. Phương pháp này có tác dụng tăng vận tốc dòng máu chảy trong TM và giảm ứ trệ máu⁽9⁾.

Một số nghiên cứu cho thấy mang vớ áp lực có hiệu quả giảm 68% nguy cơ bị huyết khối TM sau phẫu thuật⁽¹⁰⁾. Tuy nhiên, không có bằng chứng giảm tỷ lệ thuyên tắc phổi⁽¹⁰⁾.

Mang vớ áp lực hữu ích trong trường hợp ⁽¹¹⁾ :

1. Bệnh nhân sau phẫu thuật lớn, nằm viện lâu, và tiếp tục được dùng phòng ngừa sau khi xuất viện.
2. Phòng ngừa hội chứng sau thuyên tắc TM sâu.
3. Phòng ngừa nguy cơ huyết khối do ngồi bất động lâu khi đi tàu, xe, máy bay…

Chống chỉ định duy nhất trong trường hợp có bệnh lý thiếu máu chi dưới.

2.4.  Thuốc chống đông kháng Vitamin K (Warfarin hoặc dẫn xuất coumarin)

Phòng ngừa bằng thuốc kháng Vit K uống trước mổ, trong mổ hoặc ngay sau mổ có thể không ngăn ngừa huyết khối ở TM nhỏ do hiệu quả kháng đông chỉ đạt được sau 3-4 ngày. Tuy nhiên, thuốc chống đông kháng Vit K có hiệu quả ngăn chặn tình trạng huyết khối TM lan rộng thêm do đó có ý nghĩa quan trọng trong phòng ngừa ⁽¹²⁾.

2.5.  Thuốc chống kết tập tiểu cầu (Aspirin)

Aspirin cũng có tác dụng giảm huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật tổng quát hay phẫu thuật chỉnh hình nhưng hiệu quả thấp hơn các phương pháp khác. Ngoài ra, aspirin còn làm giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim và tử vong do thuyên tắc phổi ⁽¹³⁾.

Tuy nhiên, dùng aspirin có thể gây chảy máu vết thương hoặc xuất huyết tiêu hóa dẫn đến phải truyền máu. Do đó, không thể dùng aspirin để phòng ngừa huyết khối TM ở bệnh nhân nguy cơ cao⁽5⁾.

2.6.  Fondaparinux

Thuốc kháng đông ức chế yếu tố Xa. Liều chỉ định là 2.5mg tiêm dưới da 1 lần/ngày, bắt đầu sau mổ 6 – 8 giờ.

2.7.  Một số phương pháp phòng ngừa khác :

5 bước giúp phòng ngừa bệnh lý thuyên tắc TM sâu (Theo khuyến cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ)

1)     Khi phải ngồi lâu, chẳng hạn, đi du lịch hơn 4 giờ:

• Đứng dậy và đi lại mỗi 2 – 3 giờ.
• Cử động ngón chân, gót chân, co duỗi cẳng chân.
• Uống nhiều nước và hạn chế thức uống có cồn hoặc café.

2)     Sớm đi lại ngay khi có thể, sau khi phải nằm bất động (sau phẫu thuật, bệnh hoặc chấn thương)

3)     Nếu có yếu tố nguy cơ, nên khám bác sĩ chuyên khoa mạch máu để được chỉ định mang vớ y khoa.

4)     Trường hợp có yếu tố nguy cơ cao, cần sử dụng thuốc kháng đông phòng ngừa huyết khối TM.

5)     Thường xuyên tập thể dục, giảm cân chống béo phì và không hút thuốc lá. Kê chân cao khi nằm.

1. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

Thuốc chống đông (Heparin, LMWH, warfarin) có vai trò chính yếu trong điều trị huyết khối tĩnh mạch.

Mục tiêu điều trị HKTM ⁽4⁾:

• Phòng ngừa tai biến tử vong do thuyên tắc phổi.
• Phòng ngừa HKTM tái phát.
• Phòng ngừa hội chứng sau viêm tắc TM.

Kết hợp mang vớ áp lực giúp giảm tỷ lệ hội chứng sau thuyên tắc TM, tăng hiệu quả điều trị HKTM và phòng ngừa tái phát bệnh ⁽¹⁰⁾.

3.1.  Điều trị Heparin tiêu chuẩn ⁽5^,6^,19,20)

Còn gọi là Heparin tự nhiên hay Heparin chưa phân đoạn.

Trọng lượng phân tử ≥ 15.000 dalton.

3.1.1.     Nguồn gốc:

-        Từ tế bào mast của tổ chức liên kết.

-        Sau khi được phóng thích, Heparin bị đại thực bào phá hủy → bình thường không thấy trong huyết tương.

-        Heparin dùng trong y khoa được trích ly từ màng ruột của heo hoặc bò.

3.1.2.     Cơ chế tác dụng:

-        Chủ yếu tác động vào con đường nội sinh và đường chung.

-        Tạo phức hợp: Heparin + AT-III + Thrombin.

Qua đó :

+   Ức chế tác dụng của Thrombin.

+   Tăng tốc độ phân hủy Thrombin

3.1.3.     Hấp thu:

-        Không hấp thu bằng đường tiêu hóa

-        Đường dùng:

+   Tĩnh mạch liên tục.

+   Tĩnh mạch ngắt quãng.

+   Tiêm dưới da.

3.1.4.     Xét nghiệm khi sử dụng Heparin:

-        Cần theo dõi để đạt liều điều trị

+   aPTT (TCA) (có thể thay thế bằng xét nghiệm Howell) đạt 1,5-2,5 lần so với chứng.

+   Hoặc định lượng anti-Xa: BN có yếu tố chống đông trong Lupus hoặc aPTT cơ bản đã kéo dài.

3.1.5.     Liều dùng:

1. Điều trị dự phòng

-        Liều 200 UI/kg/24h (phác đồ Kakkar).

-        Sau đó tiêm dưới da 5.000 UI/lần, ngày tiêm 2 – 3 lần.

-        Theo dõi: Bằng xét nghiệm aPTT hoặc định lượng nồng độ anti-Xa, lấy máu giữa 2 lần tiêm.

+   aPTT cần đạt: Kéo dài hơn so với chứng 10 – 12 giây.

+   Hoặc nồng độ anti-Xa = 0,1 – 0,5 UI/ml.

1. Điều trị bệnh

Pha thuốc: 20.000 UI/trog 500 ml dịch truyền (nồng độ thuốc cố định 40 UI/ml).

• Cách thứ nhất:

-        Tiêm tĩnh mạch liều đầu 5.000 UI (bolus).

-        Truyền tĩnh mạch liên tục:

+   Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, liều 31ml/h

(31ml x 40UI x 24h = 29.760 UI).

+   Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp, liều 42 ml/h

(42ml x 40UI x 24h = 40.320 UI).

-        Cách theo dõi và điều  chỉnh liều:

Lấy máu sau 4 – 6h, điều chỉnh và theo dõi theo bảng sau:

•  
• Cách thứ hai:

Kiểm tra aPTT  6giờ sau mỗi lần chỉnh liều đến khi đạt 46 – 70giây.

Tiếp tục theo dõi aPTT mỗi ngày.

3.1.6.     Quá liều heparin

Sử dụng Heparin quá liều có thể gây ra một số biến chứng nghiêm trọng như tăng nguy cơ xuất huyết, giảm tính đông máu của các serin protease.

Sử dụng Protamin Sulphat 1mg/1ml có thể trung hoà được 100 IU Heparin.

Protamin chỉ trung hòa được hiệu lực chống Thrombin nhưng không trung hòa được hiệu lực chống Xa của Heparin.

Các liều thông thường được sử dụng theo đường tĩnh mạch ở người lớn là :

-        3ml (= 3.000 UAH) Protamin nếu sự trung hòa được thực hiện trong vòng 6 giờ đầu kể từ khi tiêm liều Heparin cuối cùng.

-        2 ml (= 2.000 UAH) Protamin nếu sự trung hòa được thực hiện sau 6 giờ đầu kể từ khi tiêm liều Heparin cuối cùng.

Có thể sử dụng lặp lại sau mỗi 2 hoặc 3 giờ cho đến 12 giờ sau.

3.2.  Điều trị heparin trọng lượng phân tử thấp ⁽5^,6^,19,20)

(Low Molecular Weight Heparin, LMWH)

Trọng lượng phân tử trung bình 4000- 6.000 dalton

3.2.1.     Nguồn gốc:

-        Thu được bằng cách khử polymer Heparin

3.2.2.     Cơ chế tác dụng

-        LMWH có hoạt tính chống Xa cao hơn so với hoạt tính chống Thrombin

-        Không gắn với protein plasma, đại thực bào hoặc tế bào nội mạc.

-        LMWH ít gây ra giảm tiểu cầu và chảy máu hơn.

3.2.3.     Xét nghiệm lựa chọn để theo dõi :

+   Định lượng anti-Xa.

+   Không cần thử aPTT (TCA) do không nhạy bằng.

3.2.4.     Một số biệt dược :

+   Lovenox (Enoxaparin)

+   Fragmin (Dalteparin)

+   Fraxiparin (Nadroparin)

3.2.5.     Liều dùng:

Lấy máu 3-4 giờ sau khi tiêm để xét nghiệm anti-Xa ( không cần theo dõi TCA)

Điều trị dự phòng: Kết quả cần đạt: nồng độ anti-Xa = 0.4 UI/ml.

Điều trị: Kết quả cần đạt: nồng độ anti-Xa = 0,5-1,0 UI/ml.

3.3.  Biến chứng sử dụng Heparin ⁽5^,6^,19,20)

3.3.1.     Xuất huyết

-        Có thể gặp 5% ở các bệnh nhân điều trị Heparin đủ liều.

-        Hay gặp ở BN đang PT, đột quỵ, có tiền sử XHTH, bệnh thận, tuổi cao, giảm tiểu cầu, hoặc BN cùng lúc điều trị thuốc kháng tiểu cầu, tiêu sợi huyết.

3.3.2.     Giảm tiểu cầu (heparin-induced thrombocytopenia – HIT)

-        Gặp ở 3 – 5% bệnh nhân sau điều trị Heparin 5 – 10 ngày.

-        Do kháng thể chống lại phức hợp Heparin với yếu tố 4 tiểu cầu.

-        Biểu hiện: có thể có xuất huyết nhưng ít, chủ yếu là xảy ra huyết khối, đặc biệt là huyết khối động mạch.

-        Xử lý: Ngừng Heparin. Số lượng tiểu cầu sẽ trở lại bình thường trong vòng 4 ngày.

Điều trị huyết khối bằng Lepirudin.

* Chú ý: Để đề phòng các biến chứng chảy máu hoặc giảm tiểu cầu do điều trị bằng Heparin nhất thiết phải sử dụng các xét nghiệm đông máu để theo dõi.

Bảng thăm dò các bệnh nhân bị chảy máu trong khi đang điều trị Heparin. 

3.3.3.     Loãng xương

Khi sử dụng heparin liều cao (> 20.000 IU/ngày) và kéo dài (> 5 tháng) thì có thể xãy ra biến chứng loãng xương, do tăng hoạt động của hủy cốt bào (Osteoclast).

3.3.4.     Các tác dụng phụ khác

-        Giảm Aldosteron

-        Phản ứng quá mẫn.

-        Tăng men gan.

-        Hoại tử da khu trú.

-        Tăng Kali máu.

3.4.  Điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K

Thuốc chống đông kháng vitamin K phối hợp với dùng heparin là một phác đồ rất phổ biến trong điều trị bệnh lý huyết khối.

3.4.1.     Phác đồ tổng quát:

-        Khởi đầu với Heparin (dưới da hoặc tĩnh mạch).

-        Sau 4 – 5 ngày thì dùng Warfarin phối hợp với Heparin.

+   Warfarin khởi đầu 5mg/ngày trong 2 ngày, sau đó chỉnh liều theo INR.

-        Sau 3 – 5 ngày thì ngưng Heparin để sử dụng Warfarin đơn độc với liều đạt hiệu quả chống đông (INR = 2 – 3) ít nhất 2 ngày liên tiếp.

-        Hiệu quả chống đông của Warfarin chỉ đạt được sau 3 – 4 ngày.

3.4.2.     Xét nghiệm theo dõi:

-        Giai đoạn sử dụng Heparin: aPTT và/hoặc định lượng anti-Xa.

-        Giai đoạn sử dụng Warfarin: PT (%, giây), INR. Duy trì INR  = 2 - 3.

Một số điểm lưu ý khi dùng chống đông kháng vitamin K:

-        Mỗi BN có liều đáp ứng khác nhau khi điều trị Warfarin, do đó, khi dùng thuốc phải cẩn trọng, kiểm tra INR để tránh quá liều hoặc không đạt được hiệu quả chống đông ⁽3^,5⁾.

-        Sau khi thiết lập liều chống đông ổn định, nên kiểm tra INR mỗi 1 – 3 tuần⁽3⁾.

-        Cân nhắc sử dụng kháng vitamin K ở bệnh nhân lớn tuổi ⁽¹⁶⁾.

-        BN ung thư dễ bị biến chứng chảy máu hoặc thuyên tắc mạch hơn so với BN không ung thư khi dùng thuốc kháng vitamin K. BN ung thư có thể bị chảy máu dù INR không tăng, trong khi BN không ung thư thường chỉ có thể chảy máu khi INR tăng trên 4.5 ⁽¹⁷⁾.

3.4.3.     Thời gian sử dụng chống đông kháng vitamin K ^(5,14):

3.4.4.     Quá liều thuốc chống đông kháng vitamin K

Chảy máu là biến chứng đáng ngại nhất khi điều trị kháng vitamin K, thường gặp ở BN lớn tuổi, có thể kèm theo một số nguyên nhân như : ung thư tiến triển, ruột đa polyp, viêm loét dạ dày, suy thận, shock, nhồi máu cơ tim, tăng HA, Hematocrit thấp, tiểu đường hoặc chấn thương té ngã... ⁽¹⁸⁾

Bệnh nhân điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K có INR tăng cao được xử trí tùy thuộc mức độ tăng của INR và biểu hiện lâm sàng. Tùy tình huống lâm sàng có thể lựa chọn ⁽¹⁷⁾:

-        Tạm thời ngưng dùng thuốc.

-        Chỉ định dùng vitamin K trung hòa.

-        Sử dụng huyết thanh đông lạnh và chế phẩm prothrombin.

Nếu INR tăng vừa phải và không có xuất huyết, không cần điều trị đặc hiệu nào khác ngoài giảm liều warfarin. Chỉ số INR sẽ giảm sau 24giờ.

Nếu INR tăng cao nhưng không có xuất huyết, sử dụng vitamin K₁ liều thấp (vd:1mg) đường uống hoặc tiêm dưới da.

Nếu INR tăng rất cao, có dấu hiệu xuất huyết hoặc nguy cơ cao, dùng ngay vitamin K truyền TM hoặc tiêm dưới da, hoặc đường uống.

Dùng vitamin K đường uống được ưa thích nhất.

Nếu có kế hoạch tiếp tục dùng kháng đông với warfarin, việc lặp lại liều thấp vitamin K không gây ra tình trạng lờn thuốc warfarin sau đó.

Tác dụng phụ của vitamin K : đỏ mặt, hoa mắt, nhịp tim nhanh, hạ HA, khó thở, vã mồ hôi.

Khi truyền vitamin K₁ cần pha loãng hoặc truyền chậm để giảm nguy cơ sốc phản vệ. Hiệu quả trung hòa warfarin sau truyền vitamin K₁  trong vòng 6 – 8giờ.

Nếu chảy máu trầm trọng đe dọa tính mạng, truyền vitamin K₁ phối hợp với chế phẩm các yếu tố II, VII, IX và X.

3.5.  Điều trị tiêu sợi huyết ^(14,15)

Thuốc tiêu sợi huyết (urokinase, streptokinase, rt-PA) chỉ nên dùng trong trường hợp bệnh nhân bị huyết khối TM sâu lan rộng (có triệu chứng < 14 ngày, tiên lượng sống > 1 năm) hoặc thuyên tắc phổi cấp tính có biểu hiện huyết áp thấp, shock tim hoặc suy tim phải ^(14,15).

Liều điều trị thuyên tắc phổi cấp:

-        Streptokinase :  250.000 UI trong 30 phút. Tiếp tục duy trì 100.000 UI mỗi giờ trong 24 giờ.

-        Recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) : 100mg mỗi 2 giờ.

Sử dụng đồng thời kháng đông Heparin khi aPTT thấp hơn 2 lần so với chứng.

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA

HUYẾT KHỐI TM SÂU CHI DƯỚI

THUYÊN TẮC PHỔI

LÊ QUANG ĐÌNH 

TỪ KHÓA

Tiếng Việt : Phòng ngừa, Huyết khối tĩnh mạch sâu, Thuyên tắc phổi.

Tiếng Anh : Prevention, Deep vein thrombosis (DVT), Pulmonary Embolism (PE)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mark H.Meissner. (2009) The epidemiology of and risk factors for acute deep venous thrombosis. Handbook of venous disoders 3^rd Ed 9;94-104.
2. Nordstrom M, et al. (1992) A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population. J Intern Med 232;155-160.
3. John J. Bergan. The Vein book. Copyright © 2007  Elsevier.
4. Robert B. Rutherford.  Rutherford: Vascular Surgery, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
5. William H. Geerts, et al. (2006) Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic TherapyChest ;126;338-400
6. Huisman MV, Buller HR, ten Cate JW, Vreeken J (1986)Serial impedance plethysmography for suspected deep venous thrombosis in outpatients. The Amsterdam General Practitioner Study. N Engl J Med 314:823–828.
7. Kakkar VV, Boeckl O, Boneau B, et al (1997) Efficacy and safety of a low molecular weight heparin and standard unfractionated heparin for prophylaxis of postoperative venous thromboembolism: European multicenter trial. World J Surg 21:2–9.
8. Ramos R, Salem BI, De Pawlikowski MP, et al (1996) The efficacy of pneumatic compression stockings in the prevention of pulmonary embolism after cardiac surgery. Chest 109:82–85.
9. Meyerowitz BR, Nelson R(1964) Measurement of the velocity of blood in lower limb veins with and without compression surgery. Surgery 56:481–486.
10. Wells PS, Lensing AWA, Hirsh J (1994) Graduated compression stockings in the prevention of postoperative venous thromboembolism: A meta-analysis. Arch Intern Med 154:67–72.
11. Brandjes DPM, Buller HR, Heijboer H, et al (1997) Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal vein thrombosis. Lancet 349:759–762.
12. Dale C, Gallus A, Wycherley A, et al (1991) Prevention of venous thrombosis with minidose warfarin after joint replacement. BMJ 303:224.
13. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial. Lancet 355:1295–1302, 2000.
14. Narani K.K (2010) Deep vein thrombosis and pulmonary embolism – Prevention, management, and anaesthetic consideration. Indian J. Anaesth. Vol. 54, 8-17.
15. Agnelli G, Becattini C, Kirschstein T(2002) Thrombolysis or heparin in the treatment of pulmonary embolism. Arch Intern Med 162:2537–2541.
16. Palareti G, Hirsh J, Legnani C, et al (2000) Oral anticoagulation treatment in the elderly. Arch Intern Med 160:470–478.
17. Gage BF, Fihn SD, White RH (2000) Management and dosing of warfarin therapy. Am J Med 109:481–488.
18. Beyth RJ, Quinn L, Landefeld CS (2000) A multicomponent intervention to prevent major bleeding complications in older patients receiving warfarin. Ann Intern Med 133:687–695.
19. Đặng Vạn Phước (2004). Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
20. Nguyễn Anh Trí (2006). Heparin và ứng dụng Heparin trong lâm sàng. Một số chuyên đề Huyết học truyền máu. Tập 2. Nhà xuất bản Y học:146-152.