CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA:

Ths.Bs Lê Hữu Lợi

Khoa Khám Bệnh

        LỊCH SỬ VÀ PHÁT TRIỂN

Thuật ngữ “Angina pectoris - Đau thắt ngực” được giới thiệu bởi Heberden trong 1772 để mô tả một hội chứng đặc trưng bởi một cảm giác “Bóp nghẹt và lo lắng” trong lồng ngực. Ngày nay, thuật ngữ này được sử dụng cho cảm giác khó chịu trong ngực do thiếu máu cơ tim phát sinh từ gia tăng tiêu thụ oxy cơ tim. Điều này thường gây ra bởi hoạt động thể lực gắng sức, nguyên nhân phổ biến là xơ vữa động mạch vành. Thuật ngữ “mạn tính” và “ổn định” đề cập đến các triệu chứng đau thắt ngực xuất hiện ít nhất vài tuần mà không giảm. Tuy nhiên, các triệu chứng xảy ra một cách khác nhau theo nguyên nhân: như căng thẳng về tâm lý, nhiệt độ môi trường, sử dụng rượu hoặc ăn no, và các yếu tố có thể làm tăng trương lực mạch vành như thuốc và thay đổi nội tiết tố.

Hình 1: Các tổn thương thiếu máu cơ tim

PHÂN LOẠI

Hiệp hội Tim mạch Canada đưa ra phân loại đau thắt ngực được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, điều quan trọng là mô tả chính xác các triệu chứng liên quan đau thắt ngực của mỗi bệnh nhân như: khoảng cách đi bộ xuất hiện cơn đau, tần số và thời gian xuất hiện đau thắt ngực. 

 LỊCH SỬ TÁI THÔNG MẠCH MÁU CƠ TIM

Trong xử lý đau thắt ngực ổn định mạn, hai kỹ thuật xâm lấn để tái thông mạch máu cơ tim: phẫu thuật bắc cầu động mạch vành và đặt thiết bị thông mạch. Mặc dù phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được giới thiệu vào năm 1968, tuy nhiên đến tháng 9 năm 1977 Andreas Gruentzig, một bác sĩ Xquang tại Zurich Thụy Sĩ, lần đầu tiên thực hiện thông mạch vành qua da. Bệnh nhân tên Adolph Bachman, 38 tuổi, đã trải qua phẫu thuật nong mạch thành công một tổn thương động mạch vành trái và duy trì tốt cho đến ngày nay. Sau thành công của ca phẫu thuật, sáu bệnh nhân khác đã được điều trị thành công với nong mạch vành qua da trong năm đó.

Hình 2: Sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành (Động mạch vú trong trái và tĩnh mạch hiển) (ABC of interventional Cardiology)

So với hiện nay, các thiết bị thực hiện thủ thuật thời điểm đó rất cồng kềnh: catherter thông lớn và dễ gây tổn thương mạch máu, không có dây dẫn (guidewires), bóng thông (balloon catheters) lớn và chịu được áp lực thấp. Do đó, thủ thuật được thực hiện ở số lượng bệnh nhân hạn chế đối với những bệnh nhân đau thắt ngực kéo dài, chức năng thất trái bảo tồn, tổn thương không liên tục, ở gần, đồng tâm và không có tổn thương vôi hóa thành mạch, ở thân chính động mạch vành. Do đó, thủ thuật chỉ được thực hiện ở khoảng 10% bệnh nhân có bệnh lý mạch vành.

PHÁT TRIỂN CAN THIỆP QUA DA

Trong giai đoạn 1977 - 1986, hệ thống can thiệp mạch vành qua da (catheters nong mạch, dây dẫn, bóng thông) được cải tiến, kích thước nhỏ hơn, bóng nong chịu áp lực cao hơn, cùng với đó, kinh nghiệm của phẫu thuật viên được gia tăng cho phép can thiệp những tổn thương phức tạp và cấp cứu. Do đó, việc can thiệp mạch vành qua da được thực hiện mở rộng chỉ định hơn, thực hiện cho những bệnh nhân nặng và an toàn hơn so với mổ bắc cầu mạch vành.

Mặc dù nong mạch vành qua da bằng cách nén mảng bám ở động mạch vành, tuy nhiên sự thay đổi chính trong lòng mạch do nứt và vỡ mảng xơ vữa, kéo dọc chiều dài trong lòng mạch. Chính những tổn thương này là hạn chế chính của nong mạch vành qua da, đó là lấp mạch và tái hẹp sau can thiệp:

Tắc mạch cấp: Xảy ra khoảng 3-5% bệnh nhân trong 24 giờ đầu sau thủ thuật, theo dõi bóc tách động mạch, hình thành huyết khối. Hậu quả gây nhồi máu cơ tim cấp cần can thiệp ngoại khoa mổ cấp cứu bắc cầu mạch vành.   

Tái hẹp: xảy ra sau 6 tháng đầu tiên, chủ yếu do tăng sinh tế bào cơ trơn và fibrin hóa. Tái hẹp được định nghĩa hẹp > 50% lòng mạch, chiếm tỷ lệ mắc 25-50%. Can thiệp hỗ trợ được chỉ định nếu đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ tái phát.

Kỹ thuật khoan mảng xơ vữa và laser

Trong những năm 1980, hai kỹ thuật được phát triển nhằm hạn chế những hạn chế của nong mạch vành qua da. Phương pháp đầu tiên để loại bỏ mảng bám là dùng catheter khoan qua mảng xơ vữa mạch vành bằng laser, kỹ thuật này làm giảm tổn thương thành mạch so với nong mạch vành qua da, do đó, tỷ lệ lấp mạch và tái hẹp sẽ giảm. Tuy nhiên, điều này trên thực tế lâm sàng chỉ giảm được tỷ lệ lấp mạch, tỷ lệ tái hẹp không giảm có ý nghĩa thống kê, hơn nữa, dụng cụ này đắt tiền, khó thực hiện ở những nhánh xa của mạch vành. Kết quả là ít được sử dụng trong điều trị, chỉ được thực hiện như điều trị hỗ trợ trước khi đặt stent nhằm giảm tỷ lệ tái hẹp (đặc biệt là những mảng xơ vữa lớn) và điều trị trong tái hẹp trong stent.

Đặt stent trong lòng mạch

Kỹ thuật thứ hai được thực hiện là đặt stent trong lòng mạch vành ngay tại vị trí tổng thương mảng xơ vữa. Kỹ thuật này được giới thiệu lần đầu vào năm 1986, đã hạn chế được tỷ lệ co thắt mạch và thay đổi cấu trúc mạch liên quan đến tái hẹp.

Các nghiên cứu đã chỉ ra ưu thế vượt trội của đặt stent lòng mạch so với nong mạch vành cả về cải thiện lâm sàng và dự hậu, giảm 30% tỷ lệ tái hẹp. Điều này không phải do ức chế tái tạo mảng xơ vữa, trong thực tế stent làm gia tăng nguy cơ này. Ưu thế của stent là gia tăng khẩu kính mạch vành hơn so với nong mạch vành đơn thuần.

Mặc dù sự tăng sinh mảng xơ vữa vẫn xảy ra trên stent nhưng không gây tái hẹp như ban đầu do khẩu kính mạch vành sau đặt stent lớn hơn làm giảm nguy cơ tái hẹp, gia tăng khẩu kính lòng mạch là cơ sở để giảm mức độ tái hẹp, “Bigger is better” là câu ngạn ngữ được đề cập trong trường hợp này.

Hình 3:

(A) Đặt stent có gắn bóng nong qua thương tổn tắc nghẽn. Catheter được đưa qua vị trí tổn thương và stent được định vị tại vị trí tổn thương. Cũng có thể phải nong vị trí tổn thương bằng bóng nong cho đủ độ rộng để đưa bóng và stent qua vị trí tổn thương

(B) Bóng nong được bung ra để làm phồng stent

(C) Bóng nong được làm xẹp

(D) Rút bóng nong ra khỏi dây dẫn (guidewire)

(ABC of interventional Cardiology)

Những biến chứng sớm sau đặt stent

Lúc đầu, stent được sử dụng chủ yếu như là dụng cụ hỗ trợ trong các trường hợp tắc mạch cấp do nong mạch mành qua da nhằm tránh phải mổ bắc cầu cấp cứu hoặc ngăn ngừa tái hẹp mạch vành sau nong.

Huyết khối trong stent gây nhồi máu cơ tim và các vấn đề khác có thể gây tử vong, điều trị chống đông tích cực giai đoạn sơm ngăn ngừa huyết khối nhưng lại gây biến chứng về chảy máu. Điều này được khắc phục bằng liệu pháp kháng tiểu cầu thay thế cho wafarin. Nguy cơ huyết khối trong stent giảm dần khi stent được lót một lớp nội mô, việc điều trị kháng tiểu cầu có thể được dừng lại sau một tháng. Việc mở rộng stent dưới mức tối ưu là một yếu tố quan trọng gây ra huyết khối trong stent, việc sử dụng siêu âm nội mạch để hướng dẫn triển khai stent và bơm áp lực cao để đảm bảo mở rộng stent hoàn toàn.

Thực hành hiện nay

Hiện nay, chúng ta đã hiểu rõ cơ chế bệnh sinh sau đặt stent, kết hợp với các cải tiến của các loại stent có độ co dãn tốt hơn, dẫn đến việc sử dụng stent trong can thiệp điều trị trên toàn thế giới tăng lên và chúng đã trở thành một thành phần thiết yếu can thiệp mạch vành. Những stent có cấu hình đơn giản, được đặt trực tiếp vào mạch vành mà không cần nong mạch, thời gian thực hiện nhanh, giá thành dễ chấp nhận và ít ảnh hưởng bởi phóng xạ đang được sử dụng phổ biến. Hầu hết các stent hiện đại được mở rộng bằng bóng làm từ thép không rỉ.

Stent hiện nay được sử dụng nhiều nhất để can thiệp mạch vành, tỷ lệ an toàn và thành công cao, tỷ lệ mổ bắc cầu mạch vành do đó cũng được giảm xuống. Thủ thuật đặt stent mạch vành hiện nay được gọi là can thiệp mạch vành qua da để phân biệt với nong bóng thông thường (nong mạch vành qua da).

Một cải tiến trong stent là sự ra đời của stent có phủ thuốc, có khả năng giảm tỷ lệ tái hẹp về tỷ lệ rất thấp. Chi phí là vấn đề giới hạn của việc sử dụng điều trị, tuy nhiên, với sự cạnh tranh ngày càng tăng giữa các nhà sản xuất, hy vọng việc điều trị rộng rãi sẽ sớm phổ biến hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Costa MA, Foley DP, Serruys PW. (2002), “Restenosis: the problem and how to deal with it”, Practical interventional cardiology, 2nd ed. London: Martin Dunitz, pp. 279:294.

2. Ever D Grech (2004), “Percutaneous cononary intervention: History and development”, ABC of interventional Cardiogy, BMJ Books, pp. 5-7.

3. Gruentzig AR. (1978), “Transluminal dilatation of coronary artery stenosis”, Lancet, pp.1:263.

4. Meyer BJ, Meier B. (2002), “Percutaneous transluminal coronary angioplasty of single or multivessel disease and chronic total occlusions. In: Grech ED, Ramsdale DR”, Practical interventional cardiology, 2nd ed. London: Martin Dunitz, pp. 35:54.

5. Smith SC Jr, Dove JT, Jacobs AK, Kennedy JW, Kereiakes D, Kern MJ, et al. (2001), “ACC/AHA guidelines of percutaneous coronary interventions (revision of the 1993 PTCA guidelines) - executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (committee to revise the 1993 guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty)”, J Am Coll Cardiol, (37), pp. 2215:2239.

6. Topol EJ, Serruys PW. (1998), “Frontiers in interventional cardiology”, Circulation, pp. 1802-1820.